作者：王一凡1,2，樊东升3（1．中医院神经科，广州；2．医院神经内科，广东深圳；3．医院　神经内科，北京　）

　　肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）是一种发病机制不明的致死性神经系统变性疾病，主要累及大脑皮质锥体细胞、锥体束、脑干运动神经元及脊髓前角细胞，临床上兼有上和（或）下运动神经元受累表现。由于损害部位不同，常表现为肌无力、肌萎缩、吞咽困难、锥体束征等，感觉系统一般不受累。ALS发病率约为1.5/10万，患病率约为4～6/10万，多数患者3年左右因呼吸衰竭而死亡，5年生存率为9%～40%，10年生存率仅为8%～16%。新近一项大样本研究显示，中国ALS自然史可能具有不同特点，患者发病年龄明显年轻化，平均5年生存率为49%，10年生存率达32%。

　　临床上，ALS患者至中晚期往往有明显疼痛主诉，并且逐渐成为其病痛的主要原因之一。回顾性研究显示，ALS患者发生疼痛的比例可达57%～76%。Ganzini等对例ALS患者进行的调查显示，19%的患者在总分6分的疼痛评分中得分为4分甚至更高。一般认为，ALS患者疼痛可能由痉挛状态所致；也有研究报道在伴肌痛的ALS患者肌肉活检中发现管聚集，考虑肌痛与管聚集有关。通常情况下，临床医师多使用肌松药治疗痉挛状态，改善疼痛症状，包括鞘内注射巴氯酚或局部肌内注射肉毒毒素；非类固醇类抗炎药对轻、中度疼痛也有一定效果，约55%的患者可通过服用这些药物缓解疼痛。

　　然而，疼痛作为一种不愉快的感觉和情绪体验，常伴有强烈的负性情绪，如厌恶、恐惧等。研究显示，边缘系统尤其是杏仁核与疼痛情绪明显相关，换言之，杏仁核与ALS患者上述情绪的产生密切相关，因此，杏仁核是否参与了ALS患者疼痛信号的编码和调节，在疼痛发生发展过程中发挥一定作用，近年来逐渐受到 　　杏仁核通常分为3个主要核群：杏仁中央核、基底外侧核群、皮质内侧核群，这3个核群在结构和功能方面相互统一，故杏仁核又称杏仁复合体。目前大多数研究者均认为，杏仁核主要参与疼痛的负性情绪反应以及逃避等动机的形成，而与对疼痛刺激本身的感觉无关。损毁杏仁核虽然不影响基础痛阈，但可以减弱对疼痛刺激的情绪反应。

　　在影像学方面，研究者利用功能磁共振成像（fMRI）发现，当给予被试者伴有能够引起强烈情绪反应的疼痛刺激时，杏仁核的信号增强。由于在fMRI试验中，杏仁核在疼痛时的激活为双侧性，因此，Bingel等认为杏仁核负责处理与疼痛的情感成分有关的信号。然而，年2项使用3D-MRI形态定量法测量伴或不伴痴呆的ALS患者全脑体积的研究并未发现ALS患者杏仁核体积的改变，但其中的德国研究组后来改用MRI容量分析法后，发现无痴呆ALS患者的杏仁核体积发生了一定变化。该研究入组22例确诊的ALS患者为试验组，均无认知和行为障碍，另入组22名健康人为对照组，两组均行3D-MRI检查，使用感兴趣区容量分析法对两组影像资料进行计算，结果发现，ALS患者的杏仁核大小与正常健康人比较有减小的趋势。因此，随着影像学技术的进步，杏仁核参与ALS患者疼痛情绪的证据，或可得到更多支持。

　　在杏仁核功能方面，Schmolck等对26例ALS患者及正常对照组研究对象进行对比研究，方法是给出60个陌生人的面孔，要求受试者假设他们在一个陌生城市的黄昏，分别列出哪些陌生人是他们愿意去问路的对象。结果发现，50%以上的ALS患者认为那些对照组认为不易接近的脸孔仍可接近，提示ALS患者有显著的双侧杏仁核受损可能。此研究的意义在于其由杏仁核的功能方面入手证明了ALS患者存在杏仁核受损。

　　在组织病理学方面也有很多杏仁核受损的发现。如在ALS患者尸检病理中，除经典的运动神经元变性丢失外，还发现在无运动功能的边缘系统也存在神经元变性。ALS前额叶的病理改变如神经胶质增生和神经元缺失也早有报道。日本学者进行的系列组织病理学研究证实，ALS患者杏仁核有明显的神经细胞缺失。此后，Ota等对4例ALS尸检患者进行的组织病理学检查证实，3例存在杏仁核神经细胞丢失伴星形细胞增多。与此同时，病理学研究还报道了一些其他重要发现：Anderson等对18例确诊的ALS患者、4例伴额叶痴呆的ALS患者进行组织病理检查，在超过30%的ALS患者杏仁核及海马旁回中发现了后来证实为TDP43蛋白的泛素阳性包涵体，而这些患者临床上并无明显的认知功能障碍。同时，他们进一步发现这些携带包涵体的杏仁核组织中还存在明显的神经胶质增生。类似结果也先后在日本学者进行的ALS患者尸检组织学检查中得到证实，均发现杏仁核存在神经细胞丢失及泛素阳性包涵体，提示ALS患者杏仁核内神经元也受到累及。

　　综上，现有研究从影像、功能及病理方面均证实ALS患者的杏仁核受损很可能是其病理生理组成的一部分，其受损可能对患者出现的疼痛产生负面情绪作用，从而进一步降低患者的生活质量。但这种情绪是否会由于某些刺激性影响而加重疼痛的痛苦情绪，还是破坏性影响而减弱疼痛的痛苦情绪，尚缺乏系统研究。如果能够证实ALS患者杏仁核所受影响与疼痛情绪存在直接关联，或可为今后减轻ALS患者疼痛情绪、在一定程度上改善其生活质量提供新的可能的治疗靶点。

参考文献略。

声明：转载请注明出处来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，，7（9）：1-3．