膝关节后交叉韧带损伤

诊断与治疗

膝关节内有前、后交叉韧带（又称十字韧带），前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不论伸直或屈曲，前后交叉韧带均呈紧张状态，前交叉韧带可防止胫骨向前移动，后交叉韧带可防止胫骨向后移动。

后交叉韧带损伤为强大暴力所致，后交叉韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。生物力学实验证明，后交叉韧带（PCL）对抗外力的强度相当于前交叉韧带的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后交叉韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。临床必须进行适当的治疗。

损伤机制

屈膝位胫骨上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致损伤。

临床症状

患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧，逐渐出现皮下淤血斑，表示关节内出血溢漏于膝后及腓肠肌、比目鱼肌间隙。若合并膝内侧侧副韧带或外侧侧副韧带损伤，可出现内、外翻异常运动和内、外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀，Jerk试验阳性。

辅助检查和体格检查

1.X线检查

示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附力点可见撕脱骨折，照膝侧位X线片，进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。

2.MRI诊断

急性PCL损伤，确诊率%。但对于陈旧损伤，有假阴性。

3.抽屉试验

屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。

Ⅰ度：胫骨后移0-5mm，胫骨平台仍位于股骨内髁前方。

Ⅱ度：胫骨后移6-10mm，胫骨平台和股骨内髁齐平。

Ⅲ度：胫骨后移10mm，胫骨平台位于股骨内髁的后方。

4.台阶征

屈膝90°，拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。

5.胫骨后沉试验：患者屈膝90°放松，检查者从膝关节侧面观察，胫骨前缘出现低于股骨髁前缘或低于健侧膝关节产生后沉的现象即为阳性，提示后交叉韧带损伤。

6.关节穿刺

急性损伤导致关节积液时可行关节穿刺，常可抽得全血，血内有油珠者可推测有关节内骨折。

7.胫骨外旋试验

为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位，屈膝30°时与对侧比较外旋增加10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤。

治疗

1.非手术治疗

非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度5°；没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏或支具固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。

2.早期手术修复韧带

（1）适应证①胫止点撕脱骨折移位者；②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；③严重膝关节脱位，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。

（2）术后处理单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周。去石膏，锻炼膝关节活动。治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。

3.晚期PCL损伤

手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。

后交叉韧带重建手术示意图

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