下运动神经元综合症（lowermotorneuronsyndrome,LMNS）的典型表现为肌无力或萎缩、反射减弱而感觉不受累。成人LMNS发病机制涉及获得性和遗传性两个方面，前者主要包括免疫介导、变性、辐射、感染和其他（例如铅中毒、卟啉症等）；后者包括遗传性远端运动神经病、进行性肌萎缩或纯下运动神经元性肌萎缩侧索硬化、肯尼迪病、迟发性近端脊肌萎缩症等。其中，免疫介导性LMNS对免疫疗法治疗有效，这对LMNS的鉴别诊断有重要临床意义。

1、遗传性-LMNS

dHMN是一组临床和遗传高度异质性的单基因病，典型临床表现为长度依赖性肢体无力和肌萎缩。dHMN与运动型Charcot-Marie-Tooth(CMT)存在多种共同致病基因，研究认为dHMN属于CMT的亚类。dHMN最初累及足固有肌和小腿腓骨肌群，常导致足畸形；缓慢进展，逐渐累及手肌或近端肌肉，不伴感觉障碍。根据起病年龄、临床表现和遗传方式可分为多种亚型，其中Ⅰ-Ⅲ型表现为缓慢进展的肢体远端无力萎缩，Ⅰ型(青少年起病)、Ⅱ型(成年起病)为常染色体显性遗传(autosomaldominant，AD)，Ⅲ型为常染色体隐性遗传(autosomalrecessive,AR)，其他亚型包括Ⅳ型(伴膈肌麻痹)、Ⅴ型(上肢病变为主)、Ⅵ型(脊肌萎缩伴呼吸窘迫)、Ⅶ型(成人起病伴声带麻痹)、伴锥体束征的dHMN、X-性连锁遗传的dHMN以及下肢为主的脊髓性肌萎缩(spinalmuscularatrophywithlowerextremitydominance,SMA-LED)。遗传方式以AD为主，其他为AR和X-性连锁遗传；仅15%患者可检测到确切的致病基因。

2、免疫介导性-LMNS

免疫介导性LMNS免疫治疗有效，故与其他LMNS相鉴别具有重要临床意义。主要包括GBS的运动变异型即AMAN以及纯运动或运动为主CIDP和MMN。在GBS无证据显示激素治疗有效；病情较重者大剂量免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIg)为一线治疗，一般不需重复使用。CIDP的诊断较困难,为排他性，因为目前尚无可靠的生物标记物(包括特异性抗体)。激素为一线治疗，有条件者可重复使用IVIg；大多数患者需使用免疫抑制剂(例如硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司)维持。

3、退变性-LMNS

进行性肌萎缩（progressivemuscularatrophy,PMA）是一组成年起病的散发性LMNS，以进行性LMN受累、不伴上运动神经元(uppermotorneuron,UMN)功能障碍为特征；主要表现为进行性肌无力或萎缩，预后相对良好，部分患者疾病晚期可有UMN受累征象。单肢肌萎缩(monomelicamyotrophy,MMA)为自限性病程，预后良好，多见于青少年，主要累及单侧上肢或下肢。上肢MMA，又称平山病，最常累及前臂和手部肌肉；颈7神经节段受累表现前臂肌萎缩、无力，而颈受累则肱桡肌功能完好，称为“斜肌萎缩”。与ALS患者不同，平山病患者呈“反向裂手”，即小指掌肌萎缩重于拇短展肌；颈椎MRI显示低位颈髓萎缩、不对称性颈髓扁平和髓内高信号，颈前屈时可见背侧硬脊膜前移。下肢MMA主要表现为单侧下肢无力或萎缩，很少累及对侧肢体，以腿后群肌肉受累为主，CT或MRI显示比目鱼肌和腓肠肌萎缩和高信号。肌肉萎缩程度与肢体无力或残疾不成正比：即使存在明显下肢肌肉萎缩，患者仍具有行走能力。

4、诊疗思路

全面的病史采集、详细体格检查和电生理检查是诊断LMNS的基石。此外，脑脊液、神经影像学、抗体和基因检测是常用的辅助手段，对于诊断和鉴别诊断有重要意义。临床上根据起病时肌肉无力和萎缩的分布以及是否伴有延髓受累可鉴别各类LMNS。电生理检测对于LMNS的诊断必不可少，需从3个方面重点评估：①受累模式即对称性或长度依赖；②是否存在局灶运动传导阻滞或脱髓鞘特征；③是否存在亚临床感觉异常。此外，影像学、基因和抗体检测等是临床评估的重要延伸，NGS可应用于遗传性LMNS的诊断，TT-TMS对于连枷臂、连枷腿综合征与其他退变性LMNS鉴别诊断具有重要意义。LMNS中GMl抗体阳性和存在传导阻滞者比例很低，但70%以上对IVIg治疗有效。因此，建议对于仅有LMN表现、不满足诊断标准，还是应经验性地予以IVIg，以确定治疗的反应。

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