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　　骨骼和肌肉系统，以下简称骨肌系统。骨骼、关节及其邻近软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身性疾病如营养代谢和内分泌等疾病也可引起骨骼的改变。由于骨肌系统组织结构的特点，医学影像学的各种成像手段，都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。如x线照片能观察病变侵犯的部位和所引起的骨质破坏、骨质增生等病征。但由于前后影像重叠，在一定程度上影响观察。对软组织病变的观察亦有较大的限度。然而由于技术方法简便．费用较低．目前仍为骨肌系统疾病临床诊治最常用和首选的检查方法。CT为横断分层扫描．密度分辨力高．无影像重叠所限．对骨内小病灶和软组织的观察远较x线为佳。MRI可任意平面和三维成像，观察更全面，且对软组织和骨髓病变的分辨力比X线和CT都更其优势。故根据临床渗治的不同需求，在x线检查的基础上，应用cT和MRI对骨肌系统疾患作进一步检查的亦已日渐增多。超声成像对骨肌系统，尤其是对软组织检查的作用，近年来已引起人们的 　　一、X线检查

　　骨骼含有大量钙盐．密度高，同其周围的软组织有鲜明的对比。而在骨骼本身的结构中，周围的骨皮质密度高，内部的松质骨和骨髓比皮质骨密度低，也有鲜明的对比。由于骨与软组织具备良好的自然对比，因此，一般摄影即可使骨关节清楚显影，而骨关节疾病也易于在X线片上显示出来，经观察、分析可作出诊断。

　　x线检查不仅能挂示病变的范围和程度，而且还有可能作出定性诊断。但不少骨关节疾病，x线表现比病理改变和临床表现出现晚，因此．初次检查结果阴性，不能排除早期病变的存在。侧如炎症的早期和肿瘤仅在骨髓内浸润就可能无重要发现，应根据临床拟诊，依不同疾病的发展规律，定期复查或进一步作盯、MRI检查，才可能发现病

　　一57I变。也有时初次x线检查能发现病变而不能确诊．经过复查后才能作出定性渗断。

　　还须指出，不少骨关节疾病缺乏典型或特殊的x线表现，需结合临床资料，如发病急缓、症状轻重和体征特点等．才能明确诊断。

　　I一)x线平片

　　摄片要注意以下几点：①任何部位，包括四肢长骨、关节和脊柱都要用正、侧两个摄影位置。某些部位还要用斜位、切线位和轴位等。②应当包括周围的软组织。四肢长骨摄片都要包括邻近的一个关节。在行脊柱摄影时，例如摄照腰椎应包括下部胸椎，以便计数。③两侧对称的骨关节，病变在一侧而症状与体征较轻，或x线片上一侧有改变，但不够明显时，应在同一技术条件下摄照对侧，以便对照。

　　对骨的结构比较复杂，影像前后重叠较明显的部位如脊椎，过去应用体层摄影，使选层的解剖结构显示较为清楚，白CT问世以来已较少使用。

　　(=】血管造影

　　血管造影多用于肢体动脉。主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别。对后者，根据肿瘤的血管形态改变、肿瘤血流情况和邻近血管的移位等进行诊断。二、CT检查

　　骨与软组织疾病一般先用x线检查以发现病变，估计病变性质与范围。当临床和X线诊断有疑难时可选用CT作进一步检查。对软组织病变和骨骼解剖较复杂的部位如骨盆和脊柱，也可首选CL

　　CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，而且密度分辨力高，可区分密度差别小的脂肪、肌肉和软骨等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、范围、形态与结构。

　　【-一)平扫

　　检查时尽量将病变部分及其对侧部分同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫描．根据病变的性质和范围决定层厚，一般为5n蚰或~n。由于骨和软组织的CI"值相差很大，一般对同一层图像需用较低的窗位和较窄的窗宽(如L60，W)来观察软组织，井用较高的窗位和较大窗宽(如L．WI)来观察骨组织。--

　　()增强扫描

　　对于软组织病变和骨病变的软组织肿块常须进行增强扫描以进一步了解病变是否强化．强化的程度和有无坏死等。增强扫描常对确定病变的范围和性质有较大的帮助r

　　脊柱的(了检查一般先在定位像上标定扫描层面和层面方向。椎阃盘病变扫描层厚多用2～5mm，脊椎病变则多为5～10ram。疑有椎管受累时，可向硬膜囊内注射非离子型有机碘对比剂，再作CT扫描，即脊髓造影CT(CTM)。

　　三、MRI检查

　　MRI也是检查骨和软组织疾病的重要手段，对各种正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨、骨髓等．病变如肿块、坏死、出血水肿等都能很好显示。但是MRl对钙化和细小骨化的显示不如x线和CT。因此对多数骨和软组织病变的MRI诊断应在一58—平片的基础上进行。正确评价和合理应用x线平片、cT和MRI，对诊断骨关节疾病是十分重要的。

　　(一)平扫

　　MRI梭查需要根据受检部位选择不同的体线圈或表面线圈，目的是提高信噪比(signal—noiseratio)使图像更清晰。自旋回波和快速自旋回波的TlWI和LwI是基本的扫描序列．脂肪抑制T．WI和T2WI也是常用的序列。由于脂肪组织的高信号受到压抑．病变组织与正常组织的信号差别更加明显，也可用于检测组织和病变中的脂肪成分。层面方向可据部位和病变选用横断、冠状、矢状或各种方向的斜切面。一般而言，对一个部位至步应有包括T1w1和T2WI在内的两个不同方向的切面检查。

　　(二)增强扫描

　　骨和软组织MR增强扫描的目的和意义与CT增强扫描相同。MR动态增强扫描．可以显示不同的组织以及病变内不同成分的信号强度随时问的变化情况，据此可以了解它们的血液灌注，有助于对病变性质的判定。

　　四、超声成像检查

　　超声成像对骨肌系统检查的价值和作用，近年来已引起了人们的 　　第二节影像观察与分析

　　医学影像学的各种成像手段是以各自显示的图像，反映被检查部位的解剖结构和不同的病理改变，通过观察、分析、推理而作出初步临床诊断的。所以·观察图像首先必须联系正常的局部解剖，对病征还应该联系病理的大体和组织学改变，以理解征象的意义。其次，要掌握对图像的密度或信号分析，骨肌系统的x线、CT图像一般是以人体不同密度的组织结构形成的自然对比，以高、中、低密度的影像，反映正常和病变。MRI则是利用人体在强的外磁场作用下发出不同的磁共振信号，以高、中、低信号的图像反映正常和病变。所以，图像的密度和信号分析是影像诊断的基础，必须全面、细致地观

　　“一察和识别轻微的密度和信号改变，推测其病理学基础．并进步怍出分析和诊断。第三，必须结合临床表现和化验室检查的结果，综合分析提出诊断意见一

　　、X线平片

　　(一)骨骼系统的正常x线表现

　　人体骨骼因形状不同而分长骨、短骨、扁骨和不规则骨四类。

　　l骨的结构与发育

　　(1)骨的结构：骨质按其结构分为密质骨和松质骨两种。长骨的骨皮质和扁骨的内外板为密质骨，主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。密质骨由于骨结构密实，x线片显影密度高而均匀。松质骨由多数骨小梁组成，骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸，互相连接形成海绵状，骨小梁间充以骨髓。松质骨x线硅影密度低于密质骨．且可见多数骨小粱交叉排列n

　　(2)骨的发育：骨的发育包括骨化与生长。在胚胎期即开始进行。骨化有两种形式．种为膜化骨，包括颅盖诸骨和面骨。膜化骨是阃充质细胞演变为成纤维细胞，形成结缔组织膜．在膜的一定部位开始化骨，成为骨化中心((~ificaiioncentre)-冉逐步扩大．完成骨的发育。另一种为软骨内化骨，躯干及四肢骨和颅底骨与筛骨均属软骨内化骨。软骨内化骨是由间充质细胞演变为软骨，并由其中的成骨细胞的成骨活动而成骨，形成原始骨化中心。以后，还出现继发骨化中心。骨化中心不断扩大，最后全部骨化·而完成骨骼的发育。锁骨及下颁骨则兼有两种形式的骨化。

　　骨骼在发育生长过程中不断增大，根据生理功能的需要，通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建塑型。骨质的吸收过程称为破骨。骨髓腔的形成就是在骨发育过程中骨皮质内面骨吸收所造成的。骨骼的发育、发展主要是以成骨和破骨的形式进行的。

　　(3)影响骨发育的因素：骨组织的生长必须具备两个条件，即由成骨细胞的作用形成细胞外的有机质，骨细胞埋置于其中．形戒骨样组织(osteoidtis~sue)一三是矿物盐在骨样组织上的沉积。与此同时，还由破骨细胞作用进行骨吸收，以此维持正常骨组织代谢的平衡。如果成骨细胞活动、矿物盐沉积和破骨细胞活动发生变化．都将影响骨骼的发育。其中关系密切的有钙磷代谢、内分泌和维生素等。

　　2长骨

　　(1)小儿骨骼：长骨是软骨雏型经骨化形成的．一般有3个以上的骨化中心，一个在骨干，另外的在两端。前者为原始或一次骨化中心，后者为继发或二次骨化中心。原始骨化中心在胚胎第5周后在骨干中央发生，骨化迅速进行。出生时，长骨骨干已大部骨化，只两端仍为软骨，即骺软骨(epiphysealcartilage)。因此．小JLK

　　小儿长骨端示意嘲(epiphysis)自％《(epiphyseal目aTe等部分(图2．1．1、2)。

　　1)骨干：管状骨周围由密质骨构成，为骨皮

　　质，舍钙多．X线表现为密度均匀致密影．外缘清

　　楚，在骨干中部最厚．越近两端越薄。骨干中央

　　为骨髓腔，含造血组织和脂肪组织，X绒表现为

　　由骨干皮质包绕的无结构的半透明区。骨皮质

　　外面和里面(除关节囊内部分以外)均覆有骨膜，

　　前者为骨外膜，后者为骨内膜。骨膜为软组织，X

　　线上不能显影。

　　2)干骺端：为骨干两端的较粗大部分，由松

　　质骨形成，骨小粱彼此交叉呈海绵状，周边为薄

　　的骨皮质。顶端为一横行薄层致密带影．为干骺

　　端的临时钙化带，是骨骺板软骨干骺端末端软骨

　　基质钙化．经软骨内成骨即为骨组织代替，形成

　　骨小梁，经改建塑型变为干骺端松质骨结构。此

　　临时钙化带随着软骨内成骨而不断向骨骺侧移

　　动，骨即不断增长。骨干与干骺端间无清楚分界

　　线。

　　3)骺：为长骨未完成发育的一端。在胎儿及儿童时期多为软骨，即骺软骨，X线片上不显影。骺软骨有化骨功能。在骨化初期于骺软骨中出现一个或几十二次骨化中心。X线表现为小点状骨性致密影。骺软骨不断增大，其中的二次骨化中心也不断由于骨化而增大，形成松质骨，边缘由不规则变为光滑整齐。

　　4)骺板(骺盘)：当骺与干骺端不断骨化，二者间的软骨逐渐变薄而呈板状时，则称为骺扳。因为骺板是软骨．x线片上呈横行半透明线，居骺与干骺端之间，称之为骺线(epiphs~ealline)。骺板不断变薄，最后消失，即骺与骨干结合，完成骨的发育。X线表现为骺线消失。

　　(2)骨龄：在骨的发育过程中，每一个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄，和骺与干骺端完全结合，即骺线完全消失时的年龄，就是骨龄(boneage)。根据正常男女人体各骨骨化中心的出现，和骺与干骺端结合时期的差别范围，可制定一个正常骨龄标准．用这个方法估计骨的发育情况即骨龄判断。此法虽不够准确，但较简便易行-为较多人采用：也有人根据儿童年龄增长而出现的骺有规律性X线形态变化来判断骨龄．这个方法比较准确，但因程序比较复杂，较少应用。

　　检测骨龄是了解被检查者实际骨发育的年龄．并与正常儿童骨龄标准相比。如骨龄与被检查者实际年龄不符，且相差超出一定范围，常提示骨发育过早或过晚·对诊断内分泌疾病有一定的价值，表2-1．1是天津地区国人的四肢骨龄正常标准，可供参考。

　　骨龄是判断骨骼发育的参考资料之一。但因种族、地区及性别而有所不同，正常标准还有一个范围。所以在应用骨龄时．也须考虑到这些因素。

　　(3)成年骨骼：成年骨骼的外形与小儿骨骼相似，但骨发育完全。骺与干骺端结台，骺线消失，只有骨干和由骨松质构成的骨端。骨端有一薄层壳状骨板为骨性关节

　　——6l——表2-1一L天津地区国人四肢骨龄正常标准；。蚕皇警嘉；，嚣：銎翡型∞妒诣“籼虱!_____触手为骺间和骺耵骺端牿

　　出生一扑月

　　(出生一2十月!(1l“5~)；：(1扣lq：：j黑i：r15。ln：I(15—17)：i璺生塑j面，表层光滑。其外方覆盖的一层软骨，即关节软骨。x线上不能显示(图2-l-3)。成年长骨骨皮质较厚，密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉张力以及功能括动不同，其骨小梁分布的比例和排列方向也不同。此外，靠近关节附近，还常有光滑的子骨附于骨骼附近的肌腱中。位置与数目正常有所差异。以手及足部为多见。

　　3脊柱脊柱由脊椎(vertebra)和其间的椎问盘(inter~ertebraldisc)所组成。

　　一般．颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎4个。颈、胸、腰椎各脊椎间均可活动，而骶椎与尾椎则分别连成骶骨和尾骨。除第1颈椎外，每个脊椎分椎体及椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突组成。同侧上下两个关节突组成脊椎小关节，有关节软骨和关节囊。

　　脊椎顺列曲度在婴儿时只有一个后突的曲度。能站立时，脊柱即显示四个弯曲t近于成年的曲度。成年时，颈椎段前突；胸椎段后突，以胸7明显；腰椎段前突，以腰4明显；骶骨及尾骨则明显后突，尤以女性为甚。。景；嚣0玲；睾著纛＆、悻骨*中段月有tf自骨端

　　煎☆％％《自f骺端

　　成年脊椎椎体呈短的圆柱状，上下面平直。椎弓由两个椎弓根和两侧椎弓板构成，椎弓板后方联合成棘突。在每侧椎弓都附有一个横突及上、下关节突。各个椎体与椎弓围成椎管，容纳脊髓。椎间盘居椎体之间，在椎体上下面附有一层纤维软骨板，似长骨骨端的关节软骨，椎间盘中心包含一个胶样、富有弹性的髓核，似关节腔，其周围为一纤维环包绕，似一关节囊．椎间盘弹性强，有缓冲压力．保护椎体和支持脊椎活动的作用。

　　在正位片上，椎体呈长方形，从上向下依次增大，主要由松质骨构成，纵行骨小梁比横行骨小梁明显，周围为一层致密的骨皮质，密度均匀．轮廓光滑。椎体两僵I有横突影。在横突内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根横断面影像，称椎弓环。在椎弓根的上下方为上下关节突的影像。椎弓板由椎弓根向后内延续，在中线联台成棘突，投影于椎体中央的偏下方．呈尖向上类三角形的线状致密影，大小与形状可有不同(图2-1-4)。图2-14正常腰椎正位、删位、斜位示意图

　　在侧位片上，椎体也呈长方形．其上下缘与后缘成直角。椎弓居其后方。在椎体后方的椎管显示为纵行的半透明区。椎弓板位于椎弓根与棘突之间。棘突在上胸段斜向后下方．不易观察，在腰段则向后突，易于显示。上下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接处之上、下方，下关节突在下个脊椎上关节突的后方，以保持脊椎的稳定，不向前滑。脊椎小关节间隙为匀称的半透明影。颈、胸椎小关节侧位显示清楚，腰椎正位清楚。椎问盘的纤维软骨板、髓核及周围的纤维环系软组织密度，故呈宽度匀称的横行半透明影，称之为椎间隙(Intervertebralspace)。椎间孔居相邻椎弓、椎体、关节突及椎问

　　一63—盘之间．呈半透明影，颈椎斜位显示清楚，胸、腰惟侧位清楚．呈类圆形(图2I-5

　　4．软组织

　　骨肌系统的软组织，包括肌肉、血管、神经、关节囊、关节软骨等。由于组织密度差别不大．缺乏明确的自然对比，X线片上无法显示其各自的组织结构，观察受到较大的限制。在一帧对比度良好的x线平片上，仅可通过低密度的脂肪组织和较低密度的肌间疏松结缔组织，观察到皮肤下呈线状低密度的皮下脂肪层和大致的肌腱轮廓，其余刚均为一片中等密度影像。如需作细致的观察．则可作MRI检查c对血管的观察也可作血管造影，将高密度水溶性的对比剂注入血管内，使其与周围软组织形成明确的人工对比，可显示局部血管的解剖结构。通过快速摄影或X线电影摄影，还可显示动脉期、静脉期等不同时相表现．用以临床诊断。

　　(二)骨骼系统病变的基本x线表现

　　骨骼系统疾病的病理改变及其X线表现多种多样，但不同疾病的病理改变反映在X线的图像上，大多可概括为下列一些基本表现．认识和掌握这些基本X线表现·并进一步推断其病理学基础，对疾病的诊断是重要的。在实际工作中就是观察这些X缦表现，加以综台分析．并作出诊断e

　　1．骨质疏松骨质疏松(oneop。m蟠)是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少．即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但骨内的有机成分和钙盐含量比例仍正常。组织学变化是骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。

　　骨质疏松的x线表现主要是骨密度减低。在长骨可见骨松质中骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。在脊椎．椎体内结构呈纵形条纹，周围骨皮质变薄，严重时，椎体内结构消失。椎体变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状。疏松的骨骼易发生骨折。椎体有时可压缩呈楔状。一^4一

　　骨质疏松见于多种疾病。广泛性骨质疏松主要是由于成骨减少。老年、绝经期后妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍都可引起。局限性骨质疏松多见于失用，如骨折后、感染、恶性骨肿瘤等和因关节活动障碍而继发骨质疏松。只根据骨质疏松，难以对病因作出诊断。

　　2．骨质软化骨质软化(osteomahcia)是指一定单位体积内骨组织有机成分正常．而矿物质含量减少。因此．骨内的钙盐含量降低．骨发生软化。组织学上显示骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化．而外面围吼一层未钙化的骨样组织。

　　骨质软化的x线表现主要是由于骨内钙盐减少而引起的骨密度减低．以腰椎和骨盆为明显。与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，系因骨组织内古有大量未经钙化的骨样组织所致(图2—1—6)。由于骨质软

　　图2．1．6骨质软化化．承重骨骼常发生各种变形。此外，还可见

　　1【童恂偻病所致自质软化∞膝关节所B，假骨折线，表现为宽约l～2mm的光滑透明

　　；嘉鼍嚣；焉酱菩量暑焉T=薄tG’嚣：；线，与骨皮质垂直．边缘稍致密，好发于耻骨

　　呈#口#变Ⅲ·骺jf骺端距≈镕≈支、肱骨、股骨上段和胫骨等。

　　在成骨过程中．骨样组织的钙盐沉积发生障

　　碍，即可引起骨质软化。造成钙盐沉积不足的原

　　因可以是维生素D缺乏，肠道吸收功能减退，肾

　　排泄钙磷过多和碱性磷酸酶活动减低。骨质软

　　化系全身性骨病，常见者发生于生长期为佝偻

　　病，于成年为骨软化症。亦可见于其他代谢性骨

　　疾患。

　　3．骨质破坏

　　骨质破坏(d鹤tructlon0f

　　bone)是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨

　　组织消失。可以由病理组织本身或由它引起破

　　骨细胞生成和活动增强所致。骨松质或骨皮质

　　均可发生破坏。

　　骨质破坏的x线表现是骨质局限性密度减

　　低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，其中全无

　　骨质结构(图2．1．7)。骨皮质破坏，在早期发生

　　图2l·7骨质破坏

　　于哈氏管周围，x线上呈筛孔状，骨皮质表层的

　　害謦管篡器；；烈嚣：耆蒜i!

　　《#．则g自№l状。

　　骨m镕拘．m8自镕楚

　　骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。不同病因造成的骨质破坏．在x线表现上虽无特征，但由于病变的性质、发展的快

　　一65—慢和邻近骨质的反应性改变等，又形成各自的一些特点。如炎症的急性期或恶性肿瘤，骨质破坏常较迅速，轮廓多不规则，边界模糊。炎症的慢性期或良性骨肿瘤，则骨质破坏进展缓慢，边界清楚，有时还可见一致密带状影围绕，且可使局部骨骼轮廓膨胀等。骨质破坏是骨骼疾病的重要x线征，观察破坏区的部位、数目、大小、形状、边界和邻近骨质、骨膜、软组织的反应等，进行综合分析．对病因诊断有较大的帮助。

　　4．骨质增生硬化骨质增生硬化(hyperost~isoste。scIet锄s)是一定单位体积内骨量的增多。组织学上可见骨皮质增厚、骨小梁增粗增多，这是成骨增多或破骨减少或两者同时存在所致。大多是因病变影响成骨细胞活动所造成，属于机体代偿性反应，少数是因病变本身成骨，如肿瘤细胞成骨。

　　骨质增生硬化的x线表现是骨质密度增高．伴或不伴有骨骼的增大(图2-l一8)。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。明显者，则难于分清骨皮质与骨松质。发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失。

　　骨质增生硬化见于多种疾病。多数是局限性

　　骨增生，见于慢性炎症、外伤和某些原发性骨肿

　　瘤．如骨肉瘤，或成骨性转移瘤。少数为普遍性骨

　　增生，骨皮质与骨松质多同时受累，见于某些代谢

　　或内分泌障碍如甲状旁腺功能低下或中毒性疾

　　病，如氟中毒。

　　5骨膜增生

　　骨膜增生(p∞ostealprolifer~

　　tion)又称骨膜反应(peri~tealreaction)，是困骨膜

　　受刺撒，骨膜内层成骨细胞话动增加所引起的骨

　　质增生，通常表示有病变存在。组织学上，可见骨

　　膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小粱。

　　骨膜增生的X线表现，在早期是一段长短不

　　定，与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质问可

　　见1～2mm宽的透亮间隙。继而骨膜新生骨增

　　厚。由于新生骨小梁排列形式不同而表现各异。随着病变的好转与痊愈，骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为皮质增厚。痊愈后．骨膜新生骨还可逐渐被吸收。在恶性骨肿瘤．骨膜增生可受肿瘤侵蚀而被破坏。

　　骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。只根据骨膜增生的形态·不能确觚6变掣黑嚣篇兹孚瑞数，。。。。。。。。。眦*am*

　　．骨内与软骨内钙化原发于骨的软骨类肿瘤司出现胛爝瓢臂网鹳阻’0倪州。致骨质坏死可出现骨髓内钙化，少数关节软骨或椎间盘软骨退行性变也可出现软骨钙化。x线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限o

　　7．骨质坏死骨质坏死(necro~isofbone)是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨(sequestrIlm)。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。组织学上是骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。在早期骨小梁和钙质含量无何变化，此时X线上也无异常表现。当血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞的新骨生成。这一过程延续时间很长。

　　死骨的X线表现是骨质局限性密度增高(图21—21)，其原因：一是死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦有新骨形成即绝对密度增高。二是死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液包绕衬托下，死骨亦显示为相对高密度。死骨的形态因疾病的发展阶段而不同，并随时间而渐被吸收。恶性骨肿瘤内的残留骨有时为死骨，有时为活骨。

　　骨质坏死多见于慢性化脓性骨髓炎，也见于骨缺血性坏死和外伤骨折后。

　　8．矿物质沉积铅、磷、铋等进人体内．大部沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。x线表现为多条横行相互平行的致密带，厚薄不一。于成年则不易显示。

　　氟进人人体过多，可激起成骨活跃，使骨量增多。亦可引起破骨活动增加，骨样组织增多，发生骨质疏松或软化。氟与骨基质中钙质结台称为氟骨症。骨质结构变化以躯干骨为明显，有的X线表现为骨小梁粗糙、紊乱，而骨密度增高。

　　9骨骼变形骨骼变形多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼。局部病变或全身性疾病均可引起。如骨肿瘤可使骨局部膨大、变形；发育畸形可使一侧骨骼增大；脑垂体功能亢进使全身骨骼增大；骨软化症和成骨不全使全身骨骼变形。

　　一^7一

　　10．周围软组织病变骨骼X线片上可看到肌肉、肌间隙和皮下脂肪层等影像。外伤和感染引起软组织肿胀时，x线表现为局部软组织肿胀，密度增高，软组织的正常层次模糊不清。开放损伤、产气细菌的感染、于皮下或肌纤维问可见气体。软组织肿瘤或恶性骨肿瘤侵犯软组织，可见软组织肿块影。肢体运动长期受限，可见肢体变细、肌肉萎缩变薄。先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良。外伤后发生骨化性肌炎．可见软组织内钙化和骨化。

　　肢体的血管造影可根据血管的位置和分布、走向．有无局部的受压移位；管腔有无扩大或变细以及栓塞与动静脉瘘形成；有无血管增多显示局部病理循环征象等，以判断血管病变或推论邻近病变的性质，供临床参考确诊。

　　躯干四肢的CT检查一般作横断扫描，头面部还可作冠状扫描。在以骨窗显示的CT图像上．可以很好地观察骨皮质和骨小梁．前者表现为致密的线状或带状影而后者表现为细密的网状影。骨髓腔因骨髓内的脂肪成分而表现为低密度。在软组织窗上，中等密度的肌肉、肌腱、关节软骨和骺软骨在低密度脂肪组织的衬托下也能清晰显示。

　　在脊椎CT的横断像上，由椎体、椎弓根和椎弓板构成椎管骨环，硬膜囊居椎管中央，呈低密度影，与周围结构有较好的对比。黄韧带为软组织密度，附着在椎弓板和关节突的内侧，正常厚2～4mm。腰段神经根位于硬膜囊前外侧，呈圆形中等密度影，两侧对称。侧隐窝(1atefaI雌ss)呈漏斗状，其前方是椎体后外面，后方为上关节突，侧方为椎弓根内壁。其前后径不小于3ram．隐窝内有穿出的神经根。椎问盘由髓核与纤维环组成，其密度低于椎体，CT值为50～HU。

　　骨骼系统病变的基本CT表现的病理基础和临床意义与其基本x线表现相同，但由于CT是人体的断面图像以及其明显优于x线的密度分辨力．X线平片上所能观察到的病变在cT上均能观察到，而且反映更为敏感与细致。CT还易于区分松质骨和皮质骨的破坏，松质骨的破坏表现为斑片状松质骨缺损区；骨皮质破坏表现为其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄或斑块状的骨皮质缺损。CT显示骨内与软骨内钙化和肿瘤内的骨化较平片敏感(图2-1．10)，平片上不能见到的钙化和骨化往往在CT上可以很好地显示。。。。。品糍。：：勰勰。一*t。㈣嚣黑慧能翟；i“对软组织病变的观察CT明显优于X线68一X线所不能显示或显示不清的一些病变在c1、上可得以清晰显示。水肿表现为局部肌肉肿胀、肌间隙模糊，密度正常或略低，邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影。血肿表现为边界清楚或不清楚的高密度区。软组织肿块在(ur上易于观察，肿块的密度可均匀或不均匀，边缘可光整或不规则，肿块的边界常能清楚显示。软组织或软组织肿块的坏死表现为类圆形或不规则形低密度区，单发或多发．井可因出血或坏死组织碎屑的沉积而出现液．液平面，其上层为液体呈水样密度．下层为沉积的坏死组织或血细胞而呈较高密度。脂肪瘤因其密度与脂肪组织相似而易于诊断，肿瘤或病变内含的脂肪成分也可通过测量其cT值而得以确认。

　　增强扫描有助于区别软组织恶性肿瘤或骨恶性肿瘤的软组织肿块与其邻近组织，也有利于区别肿瘤和瘤周水肿。注射对比剂后肿瘤实质往往有强化，而囊变、坏死区无强化，从而有利于了解肿瘤内是否有囊变、坏死。增强后较大的血管常因密度增高而得以显示，这有助于了解病变与邻近血管的关系。动态增强扫描是指注射对比剂后对某一感兴趣的层面作连续多次扫描，可以了解病变密度随时间的变化情况。一般而言血管丰富、血液灌注量大的病变密度上升快。动态增强扫描对骨和软组织肿瘤良恶性的判定有一定的帮助。三、MRI

　　骨肌系统的MR图像具有息好的天然对比．各种组织有不同的弛豫参数和质子密度，成像清晰．能很好地显示解剖形态和提供生化、病理等方面的信息。骨组织中因缺乏能发生磁共振的氢原子核，在任何扫描序列的图像中均表现为极低的信号．但是在骨髓组织和骨外软组织的衬托下仍可清楚显示其形态和结构。韧带、肌腱、纤维软骨和空气也均呈低信号，肌肉和透明软骨呈中等偏低信号。正常成人骨髓因古脂肪成分而在T．wI和RWI上均呈较高信号。MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘，并能显示椎管内软组织，包括韧带、硬膜囊、脑脊液和脊髓等结构。MRI对脊柱解剖结构和病变的显示及了解病变与椎管内结构的关系优于c1’(图2-l-11)

　　骨病变的MRI基本表现与cj、的表现相似。MRl对骨和软组织内的钙化和

　　图2l儿通过椎问盘的腰惟横断面MRT2W1月化T敏感，钙化和骨化，有时要参考平片甚至c1_c软组织病变的基本MRI表现较cT丰富而明显。除形态改变外，软组织水肿表现为T．WI低信号，而在T2WI上表现为高信号。出血和血肿在T1wI和TzWl上多均为高信号。大多数肿瘤在T1WI上表现为低信号而在r2wI多表现为程度不同的高信号。

　　一69—在长骨的纵切面和脊椎的矢状面图像上较易发现恶性骨肿瘤的跳跃病灶和骨转移瘤(图2-1—12)。由于肿瘤的MR信号常与肌肉和脂肪的不同，MR能更清楚地显示软组织肿瘤和骨肿瘤的软组织肿块的边界，而在CT上如肿瘤与邻近肌肉相贴或侵入肌内则往往难于确认肿块的真正边界。肿瘤和软组织中的坏死和囊变区，在TlWl上为低信号而在LwI上呈高信号。在MR图像上液液平面的显示比CT更加清楚，T-wI下部常呈较高信号而上部呈低信号，而在RwI上部信号往往明显增高。脂肪成分因其在T．WI和RWl上均为高信号而易于识别，必要时可采用脂肪抑制序列来证实。当骨髓内脂肪成分有改变或被病变组织取代，则信号强度发生变化，在Tlwl上信号减弱，Lwl上信号强度的改变取决于病变的组织类型，出血常为高信号而纤维化组织在TlwI和_r2wI上均呈低信号。

　　MR增强扫描在骨肌系统的作用和意义与CT增强扫描相同。磁共振血管造影可以不用对比剂而显示动脉和静脉，有利于了解病变的血供和病变与血管的关系以及血管本身的病变。

　　骨骼病变影像学的各种基本表现，对定性诊断多无特征意义。全面综合以下观察要点的图像表现，将会有助于对疾病的确诊或提出几个合理的诊断意见。①部位：不同疾病常有一定程度的好发部位，如骨肿瘤较多侵犯干骺端，少数却好侵犯骨端或骨干。②病变范围：结核病变比较局限而骨髓炎则病变弥漫可侵犯长骨的大部分以至全骨。③病变边缘：边缘清楚锐利的，常提示为进展较缓慢的疾病，在骨感染，为慢性期；套苎赡：恭黑篇篇器纛；鬻器燃搿篙需变的特征性表现：骨肉瘤可在病区内出现数量不等，表现为小规则lfll飒苗驯厅l_删飙胃’“象，软骨肉瘤可显示小点状或环状软骨钙化的致密影。而局部轮廓完整的嘭胀性病变常提示为良性肿瘤或瘤样病变。⑤数目：骨肿瘤中单发病变多为原发性肿瘤，多发病变则常为转移瘤或骨髓瘤。

　　多种影像学成像手段都可应用于骨骼疾病的检查，使用时可根据疾病的性质，临床诊治的要求，和不同成像手段的特点，选择使用。一般来说，四肢骨骼的外伤、感染、良性肿瘤或瘤样病变、全身性骨病等，x线平片表现特征明确，与临床表现和化验室检查结果相符的即可确诊。以上疾病x线表现有疑点，或与临床表现不符合，则应考虑进一步作CT或MRI检查。脊柱外伤因解剖结构比较复杂，为全面观察脊椎附件有无骨折及小的骨折片的准确定位，应作CT检查。如有脊髓压迫症状则宜作MRI检查。恶性骨肿瘤在x线平片的基础上，有条件的应作MRI检查以观察软组织和骨髓受侵的情况，和发现跳跃型病灶。软组织疾病一般应首选MRI检查。第三节疾病诊断一、骨骼与软组织的创伤

　　四肢创伤是外科的常见病，患者一般均需作影像学检查，其目的是：①明确有无骨折或肌腱韧带断裂；②了解骨折错位的情况；③需要时可在透视监视下行复位治疗；④复位固定后摄片，复查复位情况；⑤定期复查观察愈合过程和有无并发症；⑥轻微外伤引起的骨折，可用于判断是否为病理性骨折。骨折患者一般作x线平片检查，而软组织损伤则需作MRl检查。

　　【_一)骨折

　　骨折以长骨骨折和脊椎骨折较为常见。

　　1．长骨骨折

　　患者一般均有明显的外伤史，并有局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，有些还可出现肢体局部畸形。骨折((rapture)是骨或软骨结构发生断裂t骨的连续性中断．骨骺分离也属骨折。骨折后在断端之间及其周围形成血肿，为日后形成骨痂修复骨折的基础。

　　(1]x线平片

　　1)骨折的基本x线表现：骨折的断裂多为不整齐的断面，x线片上呈不规则的透明线，称为骨折线(图2．1．13)，于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。当中心X线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现。严重骨折骨骼常弯曲、变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线。

　　2)骨折的类型：根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨骼全径，后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为线形、星形、横行、斜行和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T形、Y形等。根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌人性和粉碎性骨折。

　　3)骨折的对位和对线关系：完全性骨折．要注意骨折断端的移位。确定移位时，在

　　长骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方

　　向和程度。骨折端可发生内外或前后移位．上下断

　　端亦可相错重叠或分离，重叠时必然有内外或前后

　　移位。骨折端还可有成角．即两断端纵轴形成大小

　　不等的交角。此外，骨折还可发生旋转移位．断端围

　　绕该骨纵轴向内或向外回旋．

　　上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对

　　位不良．而成角移位则称为对线不良。骨折的对位

　　及对线情况与预后关系密切，故应注意观察。x线

　　摄影需包括正、侧位，而观察旋转移位，则需包括上

　　下两个关节。在骨折复位后复查时，应注意骨折断

　　端的对位与对线关系。

　　4)骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入

　　透明的骨折线，反而表现为罾魇增加朗条带拭影

　　因相互嵌入的骨断端重叠所致。骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错。由于嵌^可引起骨骼的缩短与变形，但断端移位多不明显。嵌人性骨折咀股骨颈部发生较多，一般不难诊断。

　　5)儿童骨折的特点：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合t外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离，即骺离骨折。由于骨骺软骨不能显影，所以它的骨折并不能显示，X线片上只显示为骺线增宽，骺与干骺端对位异常。还可以是骺与干骺端一并撕脱。在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只日l起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青枝骨折(greer~stickfrac~,ure)。

　　6)骨折的愈台：骨折愈合是一个连续的过程，其基本过程是先形成肉芽组织·再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨称为骨痂，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。

　　骨折后．断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。此时，X线片可见骨折线变得模糊不清。

　　随着骨痴的形成和不断增多，骨折断端不再活动，即达临床愈合期。此后，骨痂范围加大，生长于骨折断端之间和骨髓腔内，使骨折联接坚实，骨折线即消失而成为骨性愈合。机体为了适应负重和活动的需要，骨骼还进行再建，使承力部骨小梁致密，不承重的骨痂被吸收，而骨痂不足处，如弯曲、变形，则经骨膜生骨而补足，使断骨恢复正常形态，但如变形严重则不能恢复。

　　骨折愈合的速度与患者年龄、骨折类型及部位、营养状况和治疗方法有关。，_二墨：儿童肌肉丰富区骨折、嵌人性骨折愈台快，而老年关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态：

　　7)骨折的并发症：常见的并发症如下，在治疗过程甲星虿嗣址邢以『土思：w1¨=迟愈合或不愈合：复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、肌肉嵌人断端间和并发感染等都可引起延迟愈合或不愈台。愈合不良的x线表现是骨痴出现延迟、稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端为密质骨封闭．致密光整，或骨折断端吸收变尖，断端问有明显裂隙。有时可形成假关节。②骨折畸形愈合：可有成角、旋转、缩短和延长改变。轻者不影响外观与功能。③外伤后骨质疏松：骨折经固定后引起失用性骨质疏松，轻者恢复，重者则持续较久．且影响功能。④骨关节感染：见于开放性骨折或闭台性骨折手术复位后。如转为慢性，则较难治愈。⑤骨缺血性坏死：由于动脉供血中断或因反复手术复位所致，例如股骨颈骨折后股骨头坏死。⑥关节强直：多因关节周围及关节内粘连所致，x线上关节间隙依然存在．但可见骨质疏松和软组织萎缩。⑦关节退行性变：关节内骨折或骨折畸形愈合，可引起这种改变。⑧骨化性肌炎：骨折后于软组织中形成广泛性骨化，称为异位性骨化，系发生于肌纤维之间．可引起局部疼痛和关节活动受限。异位骨化可逐渐吸收缩小。

　　8)常见部位的骨折：①colles骨折又称伸展型桡骨远端骨折：为桡骨远端2～3咖以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背便I或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。②肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远便j端多向背侧移位。③股骨颈骨折：多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折在关节囊内．易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供．使骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死。

　　(2)CT：CT不作为常规的检查方法，但对骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱和面骨外伤的检查非常重要．可以了解这些解剖比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置．三维重建可以立体显示骨折的详情，有利于临床医生处理

　　(3)MRI：MRI在显示骨折线方面不及cr，但可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况，以及邻近组织和脏器的损伤情况。骨折后骨髓内的水肿或渗出表现为骨折线周围边界模糊的TlWI上低信号而在T2WI上高信号影(图2—1一15)。

　　骨挫08(bonebnhise)是外力作用引起的骨小粱断裂和骨髓水肿、出血，在平片和

　　一73—CT上常无异常发现。骨挫伤区在TtWI上表现为模糊不清的低信号区，在％Wl上表现为高信号，骨挫伤一般局限于于骺端也可伸延到骨干。骨挫伤可以自愈，短期随访骨内的异常信号影消失。

　　影像学检查发现骨折线，结台患者的局部外伤史．骨折即可确诊。但仍需注意骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区别，干骺端的骨折线需同骺线区别。发现骨折线还应注意邻近有无骨质破坏，以除外病理性骨折的可能。

　　2．脊柱骨折

　　【l临床与病理1患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史。由于脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的脊椎发生骨折。常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎56，胸椎lI、12，腰椎1、2等部位，以单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、疼痛，活动功能障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状n有些还可见脊柱局部轻度后突成角畸形。由于外伤机制和脊柱支重的关系·骨折断端常重叠或嵌人，椎体变扁。

　　(1)x线平片：x线表现为椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压(图2J1-16)。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带。有时，椎体前L方有分离的骨碎片。其上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移·甚至发生椎体错位，并由于压迫脊髓而引起截瘫。常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽-也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折。

　　(2)CT：x线检查常不能完全显示脊椎外伤的范围和严重程度t而CT可以充分姓示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内一7d一血肿等。CT还可以对脊髓外伤情况作出判断。

　　椎体骨折可分为爆裂骨折和单纯压缩骨折。前者表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形与结构丧失，骨折片向前后上下各个方向移位以及椎体的楔形改变(图2-1—17)。后者仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在矢状重建像上见椎体变扁呈楔形。CT较容易发现各种附件骨折和椎间小关节脱位，如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折等。CT检查的重点是观察骨折对脊髓和神经根的影响，了解有无骨折片突人椎管以及骨折移位对脊髓的压迫情况。

　　(3)MRI：在脊柱外伤．MRI可用以观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕裂。同时还可以观察脊髓挫裂伤和脊髓受压等，有较高的诊断价值。脊柱骨折可见以下情况：

　　1)爆裂骨折：除能显示CT所见的骨折情况外，在矢状和冠状位上可见椎体上下骨板的皮质骨低信号带失去完整性，凹凸不平或部分嵌入椎体。由于受伤椎体内的渗出和水肿，在T．WI上呈低信号，在T2wI上呈高信号(图2-1-17)。骨折线也呈相对的长T1和长疋信号。

　　2)单纯压缩骨折：在矢状面上可见典型的楔形改变，常伴有上下椎间盘的压缩损伤。受伤脊椎的信号改变与爆裂骨折相同。

　　3)骨折脱位：错位的椎体或突人椎管的游离骨折片可压迫和损伤脊髓(图2-)·附件骨折和椎问关节脱位在MRI上也易于发现。

　　4)间盘损伤：损伤的椎间盘信号变低或消失，在矢状面LwI上显示最好。

　　5)韧带断裂：脊柱的韧带包括前纵韧带、后纵韧带、棘问韧带和棘上韧带等在各成

　　一75—

　　图2．1．17椎体爆裂骨折的CT、MRI目A为CT横断扫描．i椎件爆g骨折，日z”目折线#多块骨折片；圈B☆№椎*状MRT，Wli胸10椎傩变扁，信{m高．稚件∞缘骨质向莆弗突。目缘皮质断“．日

　　Ⅲ骨折片女^椎管致脊髓目＆受Ⅱ移位(十)像序列中均呈低信号，损伤或断裂后其低信号影失去正常的连续性且因水肿或(和)出血而表现为不同程度的高信号影。

　　6)脊髓损伤：外伤骨折后脊膜囊和脊髓可受压、移位，严重时脊髓内可见出血、水肿甚至脊髓横断。MRI还能观察到神经根撕脱和硬膜囊撕裂等情况。

　　脊柱外伤性骨折应注意与脊椎病变所致的椎体压缩变形鉴别，后者常见椎体或附件骨质破坏，波及椎间盘时可见椎间隙变窄，椎问盘破坏或消失，椎旁可见脓肿或软组织肿块形成等。结合l临床病史不难鉴别。

　　脊柱结构比较复杂，且邻近脊髓、神经根．外伤后诊治不当，常引起多种并发症。x线平片由于其前后结构重叠，征象观察受到较大的限制。因此，脊椎骨折．特别是爆裂骨折．在x线平片的基础上应进一步作CT检查，必要时还需作MRI检查c

　　I二)椎间盘突出

　　椎间盘突出多发生于青壮年，男性多见。常有外伤或反复慢性损伤史。可发生在颈椎，胸椎与腰椎，但以下段腰椎最常见。发病时患部脊椎运动受限，局部疼痛并产生神经根受压迫症状，且可有放射性痛·椎间盘是由纤维环、髓核与软骨板三部分构成，前方与侧方的纤维环最厚且最坚韧t和坚强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维环最薄．与后纵韧带疏松相连。椎间盘突出即纤维环破裂髓核突出，由于以上解剖结构的原因，大多数病变均为后纤维环破裂·髓核向后突出压迫周围组织和神经根，引发临床症状。

　　1．X线平片x线平片可见：①椎间隙均匀或不对称性狭窄，特别是后宽前窄。②椎体边缘，尤其是后缘出现骨赘，系困椎间盘退行性变所致，诊断需与临床资料结合。此外，脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核向椎体脱出称为Schmorl结节，可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化线，可对称见于相邻两个椎体的上下面，并累及几个椎体，常见于胸椎．临床上多无症状。

　　椎间盘结构属软组织密度，x线不能直接观察，仅靠椎间隙和椎体骨质改变等间接征象，推测病变的存在，诊断受到较大的限制。因此，临床拟诊椎问盘突出的患者，一般都应作c1’或MRI检查。

　　2．CTCT上椎间盘的密度低于椎体但高于脊膜囊。据椎间盘变形的程度由轻到重可分为椎间盘变性、椎间盘膨出、椎问盘突出。椎间盘膨出的CT表现为椎问盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎问盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形(图2l一18)。硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、变形。椎问盘突出时，直接征象是突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间接征象是硬膜外脂肪层受压、

　　图2-l_18惟问盘膨出。CT显示颈椎间盘突

　　边缘+∞m∞椎m盘后缘仍自前馘口(‘】出要比腰椎困难，主要是由于颈椎问盘较

　　该层‘“‘。黄罂喜鬻‘’¨”侧隐窝薄，颈段硬脊膜外脂肪少，对比差的缘故。

　　3MRI各部位的椎间盘都可在MRI上良好显示。正常椎间盘的髓核和纤维环的内侧部的水分较纤维环外侧部和后纵韧带的多，在TlwI上前两者呈稍高信号而后两者呈低信号，在kwI上前两者呈高信号而后两者仍呈低信号。椎间盘变性时其水分丢失，Lwl上其高信号消失，矢状面上还可见椎间盘变扁。椎问盘膨出时除有椎间盘变性的改变外，矢状面上可见椎问盘向后隆起。在横断面上膨出的椎间盘均匀地超出椎体边缘，也可表现为椎体后缘光滑的弧形影，突向椎管．此时与轻度椎间盘突出很难区分，但脊膜囊和神经根鞘受压不明显。在矢状面图像上，突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，其信号强度与其主体部分一致(图2-l一19)。横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘．边缘规则或略不规则(图2-l19)。CT所能显示的硬膜外脂肪层受压、变形、消失以及硬膜囊受压和神经根鞘受压等均可在MRI上很好地显示，此外，MRI还能直接显示脊髓受压，上述改变在T1wI上表现更明显。

　　椎间盘突出症多有典型的临床表现，盯和MRI上见到突出于椎体后方的类圆形椎问盘结构．硬膜外脂肪、硬膜囊、神经根受压移位，诊断多可成立。不典型的须与以下病变鉴别：①硬膜外瘢痕有手术史．位于硬膜囊和手术部位之间．MRI上信号低于椎问盘，增强较椎间盘明显。②肿瘤椎管内硬膜外肿瘤如神经纤维瘤、淋巴瘤、转移瘤等可形成类似椎间盘突出样肿块，但其密度较突出的椎间盘低，常有较明显的强化并往往合并有椎骨的破坏或(和)椎间孔扩大。③椎间盘炎及骨髓炎

　　——～常伴有骨破坏和骨增生硬化。

　　(三)肌腱与韧带损伤

　　肌腱与韧带损伤多发生于急性创伤时，如切割伤和撕裂伤t少数也可在劳损的基础上发生变性甚至断裂。韧带肌腱断裂有部分性和完全性两种类型。部分断裂时损伤的韧带和肌腱内有出血和水肿与尚未断裂的纤维交织，邻近的组织内也可出现出血和水肿。完全断裂时可见韧带和肌腱的位置异常和断端及邻近结构的出血和水肿。韧带和肌腱急性损伤后，局部肿胀、疼痛、压痛甚至出现皮下瘀血，相应关节括动受限，完全断裂时施加外力可出现关节异常活动或关节间隙异常增宽，并可台并肌腱韧带附着处的撕脱骨折。关节附近的韧带损伤常合并有关节腔内出血或积液。

　　x线平片一般见不到肌腱和韧带损伤的直接征象。

　　cr尤其是ivlR

由于能直接显示肌腱和韧带，对诊断有较大帮助。叮上正常的韧带和肌腱表现为带状或类圆形软组织密度影。损伤后可见边缘模糊、肿胀、失去正常形态甚至呈碎片状。伴有出血时可见韧带内和周围有不均匀的较高密度影。(了还可以清晰地显示撕脱骨折和关节内积液。

　　由于肌腱和韧带富含胶原纤维，它在IvlRITtWl和T2wI图像上均表现为很低的信号。在与肌腱和韧带走行方向一致的层面上表现为带状低信号结构，边缘清楚光滑。断裂时，无论在T1wI还是BwI上断裂处均表现为高信号。部分断裂时低信号的韧带或肌腱内出现高信号区，但仍可见部分低信号的纤维影保持连续性。完全断裂时带状低信号影完全中断，为水样信号区取代，其位置和走行方向也可发生改变(图2-1．20)。

　　膝关节半月板撕裂常规X线平片无助于半月板撕裂的诊断，膝关节造影(用气体或水溶性有机碘对Lt剂)可作出诊断，但操作较繁杂，且伪影较多。cr上正常半月板呈软组织密度影，内1受5半月板为“c”形，外侧半月板为…o’形，轮廓光整、密度均匀。cT只能对半月板行横断扫描，显示半月板纵行撕裂的敏感性较高。半月板撕裂时可见受伤的半月板内出现线状低密度影。半月板的MRI是一种无创的检查方法，它是目前诊断半月板撕裂敏感性和特异性最高的影像学检查方法，其诊断的准确率优于常规x线关节造影和关节镜检查。半月板的MRI检查常用SE序列，主要采用矢状面和冠状面，前者有利于显示前后角，后者适于观察体部。半月板是由纤维软骨构成，它在T．Wl、PdWI和RwI上均表现为均匀的低信号影，而半月板的异常表现为相对的高信号影。根据形态可将半月板内的异常信号分为3级：I级为半月板内的点状或小结节状高信号，不伸延至半月板的上下关节面，此征象可能代表早期变性，也可能是正常所见．1临床上多无症状；Ⅱ级为半月板内水平走行的线状高信号．常伸延到半月板与关节囊的交界处，但不伸延到半月板的关节面，它代表半月板的退行性改变；Ⅲ级为伸延到半月板关节面的线样或形态复杂的高信号，表示半月板撕裂。

　　二、骨与软组织的感染一l化脓性骨髓炎

　　化脓性骨髓炎(pyogenieosteomye

itis)常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致。细苗可经①血行感染；②附近软组织或关节直接延伸；③开放性骨折或火器伤进入。其中以血行感染最多，好发于儿童和少年，男性较多。长骨中以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见。

　　根据病情发展和病理改变，骨髓炎可分为急性和慢性。

　　1．急性化脓性骨髓炎

　　临床表现主要是①发病急、高热和明显中毒症状；

　　血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，广泛地侵犯骨髓和骨皮质，常较多停留于干骺端的骨松质部分，使该处明显充血、水肿，多量中性粒细胞浸润，形成局部脓肿。因为在生长期，此区血供丰富，末梢血管呈弯曲走行．终支吻合呈网状血管窦，血流缓慢，细菌易于在此处停留。脓肿虽可局限化而成为慢性骨脓肿，但病灶常蔓延发展t侵犯较广泛区域，甚至涉及整个骨干。蔓延可向①髓腔方向直接延伸；②也可由病灶向外扩展．突破干骺端的骨皮质，在骨膜下形成脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，故在儿童，除少数病例外，感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节。但在成年，由于已无骺软骨，所以感染可侵人关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内，则感染可以侵入关节。例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。有时骨膜下脓肿，也可延伸人关节。

　　(1)x线平片：在发病后2周内，虽然l临床表现明显，但骨骼可无明显变化。如周围软组织显影良好．则可见一些软组织改变：①肌间隙模糊或消失；②皮下组织与肌间的分界模糊；③皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致，虽无特征．但结合病史，对早期诊断有一定意义．应作追踪复查。

　　发病2周后可见骨骼的改变。开始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松，继而形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，可达骨干2／3或全骨干(图2-l一21)。小的破坏区融台而成为大的破坏区。骨皮质也遭受破坏。有时可引起病理性骨折。

　　由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行，病程越长，则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。

　　由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度甚高。

　　(2)CT：CT能很好地显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿滑髓内的炎症骨质破坏和死骨。特别是能发现x线片不能显示的小破坏区和小的死骨。

　　(3)MRI：在确定急性化脓性骨髓炎的髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规x线和cL骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在TlwI上均表现为低信号t与正常的骨髓信号形成明显的对比。在与骨干长轴干平行的矢状或冠状层面上，骨髓腔受累一80—的范围显示良好。在病变早期的T}WI上病变区与正常骨髓分界模糊，出现骨质破坏后分界趋向清楚。受累骨周围软组织肿胀，肌间隙和皮下脂肪模糊不清。在LWl上充血水肿的肌肉和脓肿呈高信号．增强后脓肿壁可出现明显强化一

　　急性化脓性骨髓炎的临床症状独特，影像学表现明确t诊断不难。但有时须注意与表现不典型的骨结核或一些骨肿瘤如骨肉瘤鉴别。注意到其急性起病，患肢大范围间断性的骨质破坏和一定程度的骨增生．可以区别。

　　总之，急性化脓性骨髓炎主要表现是不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨。虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已开始，在骨质破坏周围有骨质密度增高现象。

　　2．慢性化脓眭骨髓炎

　　是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。

　　急性期过后，有时临床仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。因死骨可积存细菌，抗生素不易渗入内，阻挠病变愈合一致炎症呈长期慢性经过。

　　(1)x线平片：x线片可见到明显的修复，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜的新生骨增厚，并同骨皮质融合．呈分屡状，外缘呈花边状。因此，骨干增粗t轮廓不整。骨内膜也增生．致使骨密度明显增高，甚至使骨髓腔闭塞。虽然有骨质修复、增生，但如未痊愈，则仍可见骨质破坏和死骨(图2-l21)。因有骨硬化．常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。

　　慢性骨髓炎痊愈．则臂质破坏与死骨梢失，骨厦增生使化进柙}吸收，骨锶腔掏遍。如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，当机体抵抗力降低时仍可突然复发。

　　化脓性骨髓炎的慢性期，有时可具一些特殊的影像学表现为：

　　慢性骨脓肿(Brodie脓肿)

　　系慢性局限性骨髓炎。大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨下端为常见。x线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生．也无软组织肿胀或瘘管。

　　硬化型骨髓炎叉称Gam骨髓炎，少见，特点为骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，致使不规则的小破坏区也不能被发现。骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整。

　　(2)CT：慢性化脓性骨髓炎的CT表现与x线表现相似，骨皮质明显增厚、髓腔变窄甚至闭塞、骨质密度增高。

　　(3)慢性化脓性骨髓炎的骨质增生、硬化、死骨和骨膜反应：在MR所见为LwI和T2WI上均呈低信号。肉芽组织和脓液在T‘WI上为低或稍高信号而在RWl呈高信号。瘘管内因含脓液常在LwI上呈稍高信号而在疋wI上呈高信号，依层面方向不同可表现为点状或不规则粗细不均的索条影从骨内脓腔向皮肤表面伸延。

　　慢性化脓性骨髓炎的特点为残存的骨破坏、大量的骨质增生和可有死骨形成，识别不难。但由于抗生隶的广泛应用，细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见。相反，却常有多种不典型的X线表--现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏，少数病例甚至佯似恶性骨肿瘤或其他骨疾病，应注意分析鉴别。

　　()软组织感染

　　软组织感染可原发于软组织或继发于骨的感染。原发于软组织的感染常有一个急性发病的过程。局部红、肿、热、痛甚至全身发热和血白细胞计数升高。急性期的病理基础主要是充血和水肿，继而可形成脓肿，脓肿可局限也可沿肌间隙扩散。病变进入慢性期病灶内可出现钙化．由于慢性炎症长期刺激的结果，病灶边缘可包绕一层纤维组织。

　　x线显示软组织感染有较大的限度，患部应作(了或MRI检查。

　　(t}Cl"：感染急性期的充血、水肿在CT上表现为皮下脂肪层密度增高，所累及的肌影增大、密度减低，肌间隙模糊。脓肿形成后，局部肿胀的软组织中可见圆形或类圆形的分叶状块影，边界比较清楚，中央部分密度较低提示组织坏死液化。增强后坏死灶周围出现环状强化带，代表肉芽组织形成的脓肿壁。

　　(2)MRI：对软组织感染的急性期炎症反应如充血、水肿等，MRI较平片和CT敏感．在T．WI上表现为低或等信号，在T2wI上表现为高信号，可呈片状或羽毛状t境界呆清．可名不同程度较缓慢的强化。脓肿表现为圆形或类圆形有分叶的异常信号影，T．wI为低信号，T：Wl多为高信号。脓肿边缘可为一层低信号的纤维包膜影，其厚薄比较均匀，边界较光整，可与肿瘤性病变区别。

　　超声检查软组织脓肿表现为边缘不规则的圆形或类圆形无回声区，或由脓屑所致细小的内部回声。与囊肿的薄壁、光滑的无回声区，和肿瘤的边界不规整的均质性与非均质性的肿块图像有一定区别，结台临床可以确诊。

　　(三)骨结核

　　骨结核(tUbereulosisofbone)是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病。多发生于儿童和青年。系继发性结核病，原发病灶主要在肺部。结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病。

　　临床上无急性发病历史，经过缓慢。多为单发。局部可有肿、痛和功能障碍。还可有血红细胞沉降率增快等表现。

　　病变的病理成分可分为：渗出性病变为主型，以大量巨噬细胞或中性细胞为主要表现：增殖性病变为主型．以形成多个结核结节为特征；干酪样坏死为主型，则以大片组织坏死，常伴有不同程度的钙化。不同的病理表现，与临床症状和影像学表现有

　　定的关系。

　　1X线平片

　　(1)长骨结核：骺和干骺端是结核在长骨中的好发部位。干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿。x线片可见骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚的骨质破坏区，邻近无明显骨质增生现象(图2-l22)。骨膜反应少见即使有也较轻微，这与化脓性骨髓炎显然不同。在骨质破坏区有时可见碎屑状死骨，密度不高，边缘模糊，称之为“泥沙”状死骨，也和化脓性骨髓炎明显不同。病变早期，患骨即可见骨质疏松现象。病变发展易破坏骺而侵入关节，形成关节结核。干骺端结核很少向骨干发展，但病灶可破坏骨皮质和骨膜．穿破软组织而形成痿管，并引起继发感染，此时则可出现骨质增生和骨膜增生。

　　骨干结核少见，可发生于短骨或长骨。侵犯短骨的多发于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指(趾)骨，常为多发。初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称。

　　(2)脊椎结核：脊椎结核(tuberculosisofspine)以腰椎多见。病变好累及相邻的两个椎体，附件较少受累。

　　椎体结核主要引起骨松质的破坏。由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。由于病变开始多累及椎体的上下缘及邻近软骨板，较早就引起软骨板破坏．而侵人椎问盘．使椎间隙变窄，甚至消失和椎体互相嵌人融合而难于分辨(图2-1’23)。病变广泛，常出现后突变形。病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流人脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿。腰椎结核千酪样物质沿一侧或两侧腰大肌流注，称为腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。胸椎结核的脓肿在胸椎两旁，形成椎旁脓肿，表现为局限性梭形软组织肿胀，边缘清楚。在颈椎，则使咽后壁软组织增厚，并呈弧形前突，侧位上易于观察。冷性脓肿较久可有不规则形钙化。

　　2．CT

　　—R3一

　　(2)脊椎结核：cT显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。椎体骨质破坏可引起椎体塌陷后突以致椎管狭窄，cT可以显示这一改变。结核性脓肿的位置因发病部位而异，呈液性密度，注射对比剂后周缘有环形强化。cT还可发现椎管内硬膜外脓肿。

　　3．MKJ脊椎结核的骨破坏区在T1wI呈低信号，lr2wI为高信号并混有少许低信号影。骨破坏区周围骨髓因反应性水肿在T1wI上也呈低信号而LwI上呈高信号。矢状面和冠状丽图像确利于椎间盘的观察，如椎间盘受累可见椎体终板破坏、椎间隙变窄和_rlwl上椎间隙信号增高(图2．1．24)。结核性脓肿在T．wl上呈低信号、在_rlwl上呈高信号，其内可见斑点状或索条状低信号影，代表脓肿内的纤维化或钙化，增强后脓肿壁可强化。由于MRI可多平面成像，对脓肿的部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和(_r。

　　长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别，前者破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边界模糊周围无骨质增生硬化．患肢有骨质疏松等可资鉴别。脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别，前者的主要x绒表现是椎体骨质破坏，变形，椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现。后者有明确的外伤史，椎体仅表现压缩楔状变形．无骨质破坏，椎间隙不变窄，区别不难。

　　骨结核为一种比较慢性进展的骨感染，好侵犯邻近软骨(骺软骨、关节软骨)。以相对比较局限的骨质破坏，患肢持续性骨质疏松为其特征．部分病变可合并冷性脓肿形成。

　　三、骨与软组织肿瘤及瘤样病变骨肿瘤并不多见，恶性骨肿瘤约占全部恶性肿瘤的1％。但恶性骨肿瘤多发生在

　　一85—青壮年，往往致残或致命，因而也是当前临床诊治的重要课题。

　　骨肿瘤的影像学检查在诊断中占重要地位，不仅能显示肿瘤的准确部位、大小、邻近骨骼和软组织的改变，对多数病例还能判断其为良性或恶性、原发性或转移性。这对确定治疗方案和估计预后很重要。影像学检查对骨肿瘤良恶性的判断虽然确诊率较高．但由于不同肿瘤的表现具有多样性，恒定的典型征象不多．因而确定肿瘤的组织类型仍较困难。正确的诊断有赖于临床、影像学表现和实验室检查的综合分析，最后还需同病理检查结合才能确定。

　　对骨肿瘤影像诊断的要求是：①判断骨骼病变是否为肿瘤；②如属肿瘤，是良性或恶性，属原发性还是转移性；③肿瘤的组织类型；④肿瘤的侵犯范围。其重点在于判断骨肿瘤的良、恶性，因如属恶性肿瘤，早期诊断，及时治疔，可提高生存率。

　　在观察图像时，应注意发病部位、病变数目、骨质改变、骨膜增生和周围软组织变化等。因为这些方面的差别对诊断有所帮助。

　　发病部位：不同的骨肿瘤有其一定的好发部位，侧如骨巨细胞瘤好发于长骨骨端，骨肉瘤好发于长骨干骺端，而骨髓瘤则好发于扁骨和异状骨。发病部位对鉴别诊断有一定帮助。

　　病变数目：原发性骨肿瘤多单发，转移性骨肿瘤和骨髓瘤常多发。

　　骨质变化：常见的变化是骨质破坏。良性骨肿瘤多引起膨胀性、压追性骨质破坏，界限清晰、锐利，破坏邻近的骨皮质多连续完整。恶性骨肿瘤则为浸润性骨质破坏，少见膨胀，界限不清，边缘不整，骨皮质较早出现虫蚀状破坏和缺损，同时肿瘤易穿破骨皮质而进人周围软组织中形成肿块影。

　　一些骨肿瘤还可见骨质增生。一种是生长较慢的骨肿瘤可引起邻近骨质的成骨反应．例如良性或恶性程度较低的肿瘤，其破坏区周围有骨质增生。另一种是肿瘤组织自身的成骨，即肿瘤骨的生成。这种骨质增生可呈毛玻璃状、斑片状、放射针状或骨皮质硬化，常见于骨肉瘤。

　　骨膜增生：良性骨肿瘤常无骨膜增生，如出现，则骨膜新生骨表现均匀致密．常与骨皮质融台。恶性骨肿瘤常有广泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨还可被肿瘤所破坏．以致仅于边缘区保留三角形的骨膜增生即C~11an三角，这种表现对恶性骨肿瘤有特征性。

　　周围软组织变化：良性骨肿瘤多无软组织肿胀．仅见软组织被肿瘤推移。肿瘤较大．可见局部肿块．但其边缘与软组织界限清楚。恶性骨肿瘤常侵人软组织，并形成肿块影，与邻近软组织界限不清。

　　通过观察、分析，常有可能判断骨肿瘤是良性或恶性，并确定其性质。表2-l2是良性和恶性骨肿瘤的x线表现特点，可供鉴别诊断时参考。

　　如前所述，骨肿瘤的诊断需结合临床资料。应注意肿瘤发病率、年龄、症状、体征和实验室检查结果等。这些资料对骨肿瘤定性诊断有参考价值。

　　发病率：在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以转移瘤为多见，而原发性恶性骨肿瘤，则以骨肉瘤为常见。

　　年龄：多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性。在恶性骨肿瘤中．年龄更有参一86—考价值，在婴儿多为转移性神经母细胞瘤，童年与少年好发尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤为多见，而40岁以上，则多为骨髓瘤和转移瘤。表2．1-2

　　良恶性骨肿瘤的鉴别诊断

　　症状与体征：良性骨肿瘤较少引起疼痛，而恶性者，疼痛常是首发症状，而且常是剧痛。赵性骨肿瘤的肿块边界清楚，压痛不明显，而恶性者则边界不清，压痛明显。良性骨肿瘤患者健康情况良好，而恶性者，除非早期否则多有消瘦和恶病质，而且发展快，病程短。

　　实验室检查：良性骨肿瘤，血液、尿和骨髓检查均正常，而恶性者则常有变化，如骨肉瘤碱性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白细胞可增高转移瘤和骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增高，尿中可查出Bence~ones蛋白。

　　l一)良性骨肿瘤

　　以骨巨细胞瘤和骨囊肿为例。

　　1．骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤(glantcelltumolr。fbone)是起源于骨骼结缔组织之间充质的肿瘤。由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞，故亦称之为破骨细胞瘤(0St∞。clastoma)。

　　骨巨细胞瘤以20—40岁为常见．约为65％。好发于骨骺板已闭合的四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。部分肿瘤压之可有似捏乒乓球样的感觉。

　　肿瘤质软而脆，似肉芽组织．富含血管．易出血。有时有囊性变，内古粘液或血液。良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长人软组织中。肿瘤组织可突破骨皮质形成肿块。一般肿瘤邻近无骨膜增生。

　　镜下肿瘤主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成，根据肿瘤细胞分化程度不同t有良性、生长活跃与恶性之分。

　　(DX线平片：长骨巨细胞瘤的x线表现多较典型(图2-l25)，常侵犯骨端，病变直达骨性关节面下。多数为偏侧性破坏，边界清楚。瘤区X线表现可有两种类型，较多

　　一g7一E目m《口2E-1自-25№}i：；：牌!*《T；；僦；：韶篇留盎；；：Ⅱ．其"、后方日Ⅲ薄∞目性包壳(十)的病例破坏区内可有数量不等、比较纤细的骨嵴，X线上可见似有分隔成为大小不一的小房征，称为分房型。少数病例破坏区内无骨嵴．表现为单一的骨质破坏，称为溶骨型。病变局部骨骼常呈偏侧性膨大，骨皮质变薄．肿瘤明显膨胀时．周围只留一薄层骨性包壳。肿瘤内无钙化或骨化致密影．邻近无反应性骨增生，边缘亦无骨硬化带，如不并发骨折也-F=出现骨膜增生。破坏区骨性包壳不完全．并于周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏．骨嵴残缺紊乱，侵犯戟组织出现明确肿块者，则提示为恶性骨巨细胞瘤。肿瘤一般不穿破关节软骨，但偶可发生，甚至越过关节侵犯邻近骨骼。

　　(2)CT：骨巨细胞瘤在CT平扫表现为位于骨端的囊性膨胀性骨破坏区t骨壳基本完整但多数可有小范围的间断。骨破坏与正常骨小梁的交界部多无骨增生硬化带。骨壳外缘基本光滑．内缘多呈波浪状为骨壳内面的骨嵴所致．一般无真性骨性间隔，平片上所见的分房征象实为骨壳内面骨嵴的投影。骨破坏区内为软组织密度影，无钙化和骨化影，如肿瘤出现坏死液化则可见更低密度区。囊变区内偶尔可见液-液平面-即两种不同性质液体的水平界面，通常下部液体较上部液体密度高，并随体位而改变。其成因可能是坏死组织碎屑或血细胞的沉积。生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤的骨壳往往不完整并常可见骨壳外的软组织肿块影。增强扫描肿瘤组织有较明显的强化而坏死囊变区无强化。

　　(3)MRI：肿瘤在T。Wl上多呈低或中等信号强度．在％Wl上多为高信号。坏死囊变区在T．Wl上信号较低而在T2wI上呈高信号。肿瘤内出血在T1w1和T2Wl上均为高信号。蔽．液平面在TlWl上常下部信号高于上部，而在Lwl上则相反。若肿瘤内有含铁血黄紊沉积区则在TlwI和T2wl上均为低信号。

　　良性骨巨细胞瘤应与骨囊肿等鉴别，恶性骨巨细胞瘤应与骨肉瘤鉴别(详见以下有关章节)。骨巨细胞瘤以它相对较高的发病年龄，骨端的发病部位和膨胀性骨破坏为其特征。同时它又是一比较特殊的肿瘤，多数为良性·但亦有部分为生长活跃性和少数恶性。病理上有以分级法表明肿瘤的生物学行为，I级为良性，Ⅱ级为生长活跃或侵袭性，Ⅲ级为恶性。作影像诊断时除拟诊肿瘤的细胞类型外·还须注意有无恶性征及恶性程度．提供临床以作治疗上参考。

　　2骨囊肿骨囊肿(bonecyst)为单发性骨的瘤样病变，并非真性肿瘤+病因不明。

　　好发干青少年．多发生于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更为多一88—见。一般无症状，多因发生病理性骨折而被发现。由于长骨纵向生长，故囊肿亦可偏于骨干中部。太体所见为一骨内囊腔。囊内古棕色液体，外被一层纤维包膜，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壁。囊壁包膜可见厚薄不一的纤维组织及丰富的毛细血管，还可见散在的多核巨细胞。

　　(1)X线平片：骨囊肿的x线表现为卵圆形或圆形、边界清楚的透明区．有时呈多囊状，但病变内无骨隔，只有横行的骨嵴。囊肿沿长骨纵轴发展，有时呈嘭胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳，边缘规则，无骨膜增生。

　　骨囊肿易发生骨折-，J、囊肿可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊肿也可变小。

　　(2)CT：骨囊肿CT表现为圆形或卵圆形骨质缺损区．边界清楚与正常骨小粱交界处无骨质增生硬化。受累区骨皮质轻度膨胀变薄．周围软组织无改变。囊肿内呈均匀一致的水样密度，若囊内有出血则CT值可较高。增强扫描囊内无强化。

　　(3)MRI：骨囊肿位于干骺端或骨干，其长轴与骨干长轴平行。囊肿边界光滑，囊内容物的信号通常与水的信号一致，即TlWl上为低信号而T2wI上为明显的高信号。若病理骨折台并囊内出血则可见液-液平面。

　　骨囊肿应与骨巨细胞瘤鉴别，前者发病年龄较轻，一般无临床症状，有较明确的好发部位，病变侵犯干骺端，都与骨巨细胞瘤不同。

　　(二)原发性恶性骨肿瘤

　　以骨肉瘤为例讲述。

　　骨肉瘤(0ste0黼删a)是起源于骨间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性骨肿瘤。

　　I临床与病理】多见于青年．11～20岁可达47．5％，男性较多。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。主要l临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮肤常较热并有浅静脉怒张。病变进展迅速，可发生早期远处转移t预后较差。实验室检查血碱性磷酸酶常增高。

　　肿瘤的外观表现不一，切面上瘤组织为灰红色，黄白色处提示为瘤骨形成，半透明区为软骨成分，暗红色为出血区，构成肉眼上多彩状特点。生长在长骨干骺端的骨肉瘤开始在骨髓腔内产生不同程度、不规则的骨破坏和增生。病变向骨干一侧发展而侵蚀骨皮质，侵入骨膜下则出现骨膜增生．呈平行、层状，肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨，当侵入周围软组织时，则形成肿块，其中可见多少不等的肿瘤新生骨。

　　镜下肿瘤屉由明显间变的瘤细胞、肿瘤性骨样组织硬骨组织组成t有时亦可见有数量不等的瘤软骨。

　　(I)X线平片：其x线表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生，骨皮质的破坏．不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。在众多的征象中，确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据。肿瘤骨一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影，认真观察不难识别。

　　儿童发育期骨肉瘤的发展，病理已证明肿瘤可破坏骺板软骨和关节软骨并侵入关

　　一舯一节内。成年后，肿瘤可侵及骨端。

　　由于上述x线表现出现的多少与阶段不同．而使骨肉瘤的x线表现多种多样。大致可分为成骨型、溶骨型和混台型。混合型多见。

　　成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状．范围较广，明显时可呈大片象牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏。骨膜增生较明显。软组织舯块中多有肿瘤骨生成。肿瘤骨X线所见无骨小梁结构(囤2-1．26)。肺转移灶密度多较高。

　　溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破坏多偏于一惧4t呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失·范围较广。骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角。软组织肿块中大多无新骨生成。广泛性溶骨性破坏．易引起病理性骨折。

　　混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中司见较多的肿瘤骨，密度不均匀，形态不一。肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。

　　(2)UF：骨肉瘤的骨破坏以溶骨性为主，在CT上表现为松质骨的斑片状缺损，骨皮质内表面的侵蚀或骨皮质全层的虫蚀状、斑片状破坏甚至大片的缺损。骨质增生表现为松质骨内不规则斑片状高密度影和骨皮质增厚。软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，其边缘大多模糊与周围正常的肌肉、神经和血管分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区(图2—1—27)。CT发现肿瘤骨较平片敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，形态与平片所见相似，密度差别较大，从几十至数百Hu或更高。c1、能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，血管神经等结构受侵表现为肿瘤组织直接与这些结构相贴或包绕它们，两者之间无脂肪层相隔。CT能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范围．表现为低密度古脂肪的骨髓为软组织密度的肿瘤所取代。增强扫描肿瘤的实质部一90—分(非骨化的部分)可有较明显的强化，使肿瘤与周围组织的区分变得较为清楚。

　　(3)MRI：骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在LwI上显示最好，均表现为低信号影，其形态与CT所见相似，但MRI显示细小，淡薄的骨化或钙化的能力远不及CT。大多数骨肉瘤在TIWI上表现为不均匀的低信号，而在T-wI上表现为不均匀的高信号。肿块外形不规则，边缘多不清楚。MRI的多种平面成像可以清楚地显示肿瘤与周围正常结构如肌肉、血管、神经等的关系，也能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延(图2一l一27)。

　　图2．1，27胜骨近端骨内瘕目A自％目CT横断扫描目像，目Ⅲ目皮质内i{规Ⅻm蚀样破坏，部分＆质镕厚为骨膜m±日致，髓＆密度较自＆i"瘤取代TⅢ目髓，骨外日Ⅲ轼自织*块自其内∞*循性虚骨(十)；目B*肫骨MR*状T2Wi，日日骨皮质4薄不日、T《续为骨质坏表现，髓＆内Ⅲ常∞月髓为低信日日*辔组织取代，*#位像清楚地RiT*目t％腔内∞蔓《情况，骨外软组织*块信号{均t*镕内低镕SB代表肿瘤骨(t)；目c为脏臂MR#断BwI，i肿抉与三角肌相邻处分

　　*{镕．f肿*邻*肌肉内日E羽{状高信{水6甲#(自t)

　　骨肉瘤应注意与化脓性骨髓炎鉴别，前者一般无急性发病，病变相对比较局限，无向全骨广泛蔓延的倾向。病区不但可有骨膜增生．且常见数量不等的瘤骨。可穿破骨皮质侵犯软组织，形成软组织肿块。与后者可作鉴别。

　　骨肉瘤具有明确的好发年龄和侵犯部位，影像学表现亦具有特征性。表现典型的骨肉瘤，X线平片即可确诊，但它无法判断骨髓受侵犯的程度，更不能检出骨髓内的跳跃性子灶，对准确判定软组织受侵犯的范围亦有较大的限度。因此在x线平片的基础上宜进一步作MRI检查，为临床治疗提供更为直接与准确的信息。

　　(三)转移性骨肿瘤

　　转移性骨肿瘤(rnetaStatictumor0{b。ne)是恶性骨肿瘤中最常见者．主要是经血流从远处骨外原发肿瘤，如癌、肉瘤转移而来。

　　I临床与病理】常在中年以后发病。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。恶性骨肿瘤很少向骨转移，但尤文肉瘤和骨的恶性淋巴瘤例外。转移瘤常多发，多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。膝关节

　　一们一和肘关节以下骨骼很少被累及。主要临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别．后者正常。ltt；)／-，血钙增高。转移瘤的内眼所见无显著的特异眭，瘤结多见于髓内．可引起溶骨性破坏．有的可伴有反应性骨质增生。切面见瘤组织多呈灰白色，常伴有出血、坏死。镜下转移瘤的形态结构，一般与其原发瘤相同。

　　(1)X线平片：血行性骨转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，眦溶骨型常见。

　　溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单拉小的虫蚀状骨质破坏。病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生。常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏．因承重而被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受侵蚀破坏。

　　成骨型转移瘤少见．多系生长较缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转移。病变为高密度影．居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。常多发．境界不清。椎体不压缩、变扁。

　　混合型转移瘤，则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。

　　(2)CT：CT显示骨转移瘤远较x线平片敏感，还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。溶骨型转移表现为松质骨或(和)皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块(图2-1—12)。成骨型转移为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶．一般无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型则兼有上述两型病灶。

　　(3)MRI：MRl对含脂肪的骨髓组织中的肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，因此能检出X线平片、CT甚至核素骨显像不易发现的转移灶，能发现尚未引起明显骨质破坏的骨转移瘤，能明确转移瘤的效目、大小、分布和邻近组织是否受累，为临床及时诊断平¨评估预后提供可靠的信息。大多数骨转移瘤在T1wI上呈峨信号，在高信号的骨髓组织的衬托下显示非常清楚(图2-1．12)；在TiWi上呈程度不同的高信号，脂肪抑制序列可以清楚显示。

　　转移性骨肿瘤以其高龄发病、多发、侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块形成，较少侵犯膝关节与肘关节以下的骨骼等特点，可与原发性骨肿瘤鉴别。个别不典型的病变或转移瘤的早期x线尚未能显示病征的，应作MRI或核素显像检查确诊。

　　(四)软组织肿瘤和肿瘤样病变

　　与骨肿瘤相比，X线平片对软组织肿瘤和瘤样病变的诊断价值不大。虽平片有时可发现软组织肿胀或肿块，但难于了解肿瘤的确切位置和性质，对深部的或较小的肿瘤则难于发现。因此，平片阴性并不能否定软组织肿瘤的诊断。cT在多数情况下能张好地显示软组织的解剖结构和软组织肿瘤，(了还可辨认出脂肪、出血和钙化等对肿瘤定性也很有帮助。但是在软组织器官间缺乏脂肪组织的情况下(患者消瘦或在四肢远端等部位)，或有伪影存在时，CT对软组织肿瘤的定位和定性诊断仍存有一定的困难。由于MRI在不同的软组织间有良好的对比度和具有多平面成像的能力，巳成为软组织肿瘤影像学检查的首选方法。

　　一般而言，良性软组织肿瘤生长比较缓慢，边界清楚锐利，密度或信号均匀。而恶性肿瘤生长较快，多数肿瘤体积较大．且因其浸润性生长而边界不清楚或呈不规则的边缘。由于其内多有坏死或出血而使其信号或密度不均匀。多发性的小斑片状钙化较多见于恶性肿瘤。少数软组织肿瘤可侵犯邻近骨。良性肿瘤可引起邻近骨的压迫性缺损，其边缘光整甚至可见硬化边，而恶性肿瘤常引起邻近骨的破坏。恶性肿瘤常引起周围软组织的水肿，组织增厚边缘模糊．在MRI上呈TlWl低信号、nWl高信号影。如果综合考虑上述征象并结合临床，对软组织肿瘤良恶性的判定是很有帮助的。

　　由于大多数软组织良恶性肿瘤的密度或信号强度都基本相似，即在CT上表现为中等密度而在MRI上表现为TlwI低信号、T2Wl高信号。不同组织来源的肿瘤的密度或信号强度可以相似，而同一组织来源的肿瘤其密度或信号强度在不同的病例又可有不同，因此，在多数情况下仅凭肿块的密度或信号强度是不能确定肿瘤的组织来源和良恶性的。少数良性肿瘤具有一定的形态、密度和信号特点，我们可据此作出正确的诊断。如软组织内的囊肿多见于关节附近，其边缘锐利，密度或信号均匀．其MR信号特点与水相似．注射对比剂后囊内无强化。

　　为胫腓骨内∞骨髓。☆小腿f常脂肪瘤是最常见的软组织良性肿瘤，由成熟的脂肪组织形成，其密度与皮下脂肪相似，其MR信号特点也与皮下脂肪相同，因而诊断不难。但是分化好的脂肪母细胞型脂肪肉瘤其密度和信号特点与脂肪瘤相似．鉴别存在一定困难。血管瘤也是常见的软组织良性肿瘤之一，在T．Wl上其信号略高于肌内，而在]"2Wl上呈明显的高信号，边缘多不规则．肿瘤内常见脂肪、纤维索条影和扭曲扩张的血管，如在cT上见到静脉石影Opal"明确诊断。四、全身性疾病的骨骼改变

　　骨骼从出生到老年，骨质的形成(成骨)和吸收(破骨)以及矿物质的沉积和去除都是有规律地进行着。自出生到成年，骨的发育与生长占优势。成年后骨的形成与吸收保持平衡。到老年则成骨作用缓慢．而破骨作用照常进行，以致引起老年性骨质疏松。骨骼的发育、生长和矿物质代谢的正常进行，主要系由适当的营养和正常内分泌腺功能的调节所保证。营养不足、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍均可能引起全身性骨骼改

　　一93—变，在不l司的发百、生长时期产生不l司的表现。

　　(一)代谢性骨病

　　代谢性骨病的发病机制包括骨吸收、骨生长和矿物质沉积三个方面的异常。而引起的X线改变主要是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化等。x线检查在诊断、随诊与疗效的观察中占有重要地位。但是为了作出正确诊断，必须结台临床表现，特别是生物化学方面的改变。以维生索D缺乏性佝偻病为例加以叙述。

　　维生素D缺乏性佝偻病：恂偻病(rickets)是婴幼儿维生索D不足引起钙磷代谢障碍，使骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积所致．是全身性骨疾病。骨质变化主要在生长活跃的骺和干骺端。由于骨样组织钙化不足而发生骨化异常、骨质软化和变形。

　　临床早期表现为患者睡u~,Tg安，夜惊及多汗等，以后出~Jljl肉松弛、肝增大、出牙晚、前囟推迟闭合、方形颅、串珠肋、鸡胸和小腿畸形。血钙厦磷降低和碱性磷酸酶增高等。

　　维生素D缺乏主要是食物中缺少维生素D，或缺少日光照射致使皮Tlln_~il醇不能转变为维生素D。6个月内的婴儿由于从母体得到维生紊D，少得此症。成人的维生索I)缺乏．则引起骨质软化病。

　　佝偻病的一般病理改变是全身骨骼由于软骨基质钙化不足和骨样组织不能钙化．而大量堆积于骨骺软骨处，使之向四周膨大。再加上骨质脱钙和原有的骨结构被吸收而发生普遍性骨质软化、密度减低，骨小梁稀少、*ttlt，骨皮质变薄、分层等改变。

　　佝偻病一般作X线检查即可确诊。

　　X线平片具有典型x线表现的骨骼是在长骨干骺端．特别是在幼儿发育较快的尺桡骨远端、胫骨、肱骨上端、股骨下端和肋骨的前端等。较早的变化在骺板，由于软骨基质钙化不足，临时钙化带变得不规则、模糊、变薄，以至消失。干骺端远端凹陷变形·明蛀者呈杯H状变形，其边缘因骨样组织丁规则钙化而呈毛刷状致密影-干骺端宽大骺出现延迟，密度低．边缘模糊，乃至不出现。骺与干骺端的距离由于骺板软骨增生、肥大、堆积、不骨化而增宽。干骺端边缘出现骨刺乃系骨皮质向干骺端方向延伸所致。肋骨前端由于软骨增生而膨大，形成串珠肋，x线表现肋骨前端呈宽的杯[1状。由于骨质软化，承重的长骨常弯曲变形，在下肢发生膝内翻(o形腿)或膝外翻(x形腿)。少数可发生青枝骨折或假性骨折。

　　骨质软化症由于发生在成人，骨骺已愈合，所以仅表现为骨的密度减低和程度不等的骨骼弯曲或变形畸形等。

　　佝偻病愈合的x线表现先是临时钙化带的重新出现，几周后干骺端出现大量不规则或均匀的钙盐沉积，使杯口状凹陷和毛刷状改变减轻、消失。干骺端与骺的距离恢复正常。但干骺端新骨化的致密带需经几个月后才能恢复。骨膜下骨样组织钙化后，先呈层状改变，随后与骨皮质融台，呈均匀性增厚和致密，尤其是骨的凹面。骺周边也迅速骨化而增大，至于骨的变形，则多长期存在。

　　L蜂监与韭型』垒监1

　　桐健瘸击与可,11托普谪件骨密度减低的其他全身性疾病鉴区别。

　　(二)内分泌性骨病

　　人体的内分泌腺．包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、’R-上腺和性腺等功能失调，引起分泌的激素增多或减少可引起全身性骨病。此类疾病为内分泌眭骨病。其中有的骨改变显著，且具有影像学特征，如垂体功能亢进，有的改变轻微叉无特点。因此，影像检查在不同的内分泌性骨病诊断上所起的作用不同。

　　垂体疾病垂体疾病按功能变化分为垂体腺叶功能亢进和低下两类。前者包括肢端肥大症和巨人症，后者包括垂体性侏懦及席汉综台征。

　　1．巨人症与肢端肥大症本症系由垂体腺叶嗜酸细胞腺瘤或增殖引起生长澈煮分泌过多所致。在骨骺未结合前发病．全身生长发育增速，形成巨人症。成年期发病形成肢端肥大症。

　　I临床与病理】巨人症多见于男性．身高超出正常，四肢过长，与躯干长度不成比例。头增大，面部变形。于骺与干骺端结合后，如生长激索仍分泌过多，则也可发展为肢端肥大性巨人症。肢端肥大症由于生长激素增多只促进短骨与扁骨的生长，致使出现面部宽大、眉弓、颧突、鼻、唇肥大，下颌前突和下牙前错。手足粗大，尤其是末端。皮肤粗糙增厚。胸廓前后径大．并有驼背现象。部分患者可有血糖增高和尿糖。常有多饮、多尿和多食现象，如为腺瘤，则可有头痛、头晕和由于压迫视束交叉而发生偏盲和视野缩小。

　　x线平片巨人症的x线表现为长骨因软骨化骨加快而变长．又因骨膜性成骨而增粗。颅骨可有蝶鞍增大等垂体瘤的表现。

　　肢端肥大症的x线表现包括骨骼及软组织和内脏的改变。

　　在颅骨片上可见蝶鞍因肿瘤压迫而呈方形增大，但蝶鞍虽明显增大，蝶鞍后壁多不消失．不同于其他类型的垂体瘤。颅壁增厚。鼻窦与乳突气化显著。下颌支伸长、下颌角增大。四肢长骨增粗，以指、掌骨明显，爪隆突增大。子骨可增大、增多。骨小梁粗糙。常有骨质疏松。关节常发生退行性改变，主要累及髋关节。

　　心、肾和胃肠均增大。全身皮肤增厚，但皮下组织变薄。跟垫软组织增厚更为显著。胸部可见胸骨隆起，肋骨前端与肋软骨相连处突出。脊椎改变少，但椎体可增大呈方形。

　　【_r与MRI如属垂体腺瘤的患者．可见鞍内肿瘤的表现(详见中枢神经章内的有关部分)。

　　巨人症与肢端肥大症的x线表现较为特殊，一般不难诊断。

　　2垂体性侏懦垂体性侏懦系在青春期前发生垂体腺叶功能不足．于童年时期出现发育停止现象，影Ⅱ向骨骼的发育生长．致全身骨短小。

　　本病常为颅咽管瘤所引起。患者体型瘦小，但匀称，智力正常，性发育不全。后期肿瘤增大可压迫邻近结构，患者会有头痛、呕吐、视力障碍、嗜睡、多尿、多饮等症状。

　　』一

　　(1)x线平片：x线表现是全身骨骼发育较小，与年龄不符．但大小比例匀称。骺与干骺端结台晚或终生不结合。颅盖骨大，面骨小．颅缝不封合。出牙晚，牙齿互相挤压、椎体因骨骺缺如而变扁。特发性垂体功能不足，蝶鞍小。肿瘤}l起者，刚可有蝶鞍增大等改变。

　　(2)(了及MRI：特发性垂体侏儒患者当垂体明显萎缩时，(1、MRI可品示垂体体积变小，严重的可引起蛛网膜下腔疝人蝶鞍并进一步压迫垂体形成所谓“空蝶鞍”。继发性垂体性侏懦，可见鞍区肿瘤或其他占位性病变对垂体的侵犯和压迫．

　　本病应与其他原因所致的侏懦症鉴别．注意有无颅咽管瘤，结合l临床与实验室检查，可供鉴别参考。

　　全身性疾病的骨骼改变．是一种继发性、并发性的病理改变，其主要特点为全身骨骼普遍受累。除此之外，确定病因的影像表现特征不多，必须强调要结合临床表现和实验室检查结果，才能作出诊断。同时，除少数病例咀外(如需观察颅内有无肿瘤等)，般作X线平片检查即可。第二章

　　关

　　节

　　人体关节有三种类型：①不动关节，即纤维性关节如颅缝等；②微动关节，即软骨性关节，可有部分活动如耻骨联合等；③能动关节，即滑膜性关节，能自由活动，具有关节腔，如四肢关节等。现以能动关节为例讲述。

　　四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊。

　　关节有两个或两个以上的骨端。每个骨端的骨性关节面上覆盖的关节软骨为透明软骨，表面光滑，具有较强弹性，在功能范围内滑动自如，并能承受重力，对骨性关节面的骨质有保护作用。但关节软骨不能再生，一旦破坏或退行性变，活动时就产生摩擦，随后为纤维组织覆盖。关节囊由外层致密的结缔组织和内层较薄的滑膜所组成。滑膜分泌少量的关节滑液，可润滑和保护关节软骨．同时也为关节软骨营养的主要来源。

　　第一节检查技术X线检查

　　x线平片是观察关节首选的影像学检查方法。摄片要求与四肢骨骼相同，必须包括正、侧两个摄影位置。投照技术上要求有更好的对比度，以便对关节的软组织作初步的观察。但由于除相应的骨端以外，关节其他的结构如关节囊、关节软骨等均为软组织．缺乏天然对比而无法显示，因而x线平片对关节结构的观察，有较大的限度。过去用向关节腔内注人低密度(如气体)或高密度(如有机碘水)的对比剂，形成人工对比的方法，即关节造影(Ⅲ}岬pnv)对关节腔进行观察，以作诊断。但自Cr、MRI在临床应用以来，由于对软组织具有高分辨力，能直接观察不同的关节软组织结构，一般x线关节造影已很少使用。对关节病变的观察，在X线平片的基础上，一般应选用MRI作进一步检查。二、cT检查

　　关节的cT检查技术，原则上与骨和软组织的cT检查技术相似。关节结构较为复杂，一般直采用薄层扫描，层厚2～5n帅。如拟行多平面重建或表面重建，则以l～2mm的层厚作横断扫描。

　　(vr关节造影：是将对比剂注人所需检查的关节腔内再作(T扫描。对比剂可以是气体或稀释的有机碘水溶液或两者台并使用(双重对比)，穿刺部位常规消毒后行局麻·穿刺关节腔．确认针头到达关节腔后注入适量对比剂．然后进行CT扫描。

　　三、MRI检查关节的MRI检查的基本原则和方法与骨和软组织的MRI检查相同。应尽量使用

　　——07——表面线圈以获得较好的信噪比。一般先作横断T．wI和_r^wI，在此基础上选作冠状和矢状扫描，必要时应行不同方向的斜位扫描。

　　MRI关节造影：如果关节内积液较多，可采用_r2WI扫描序列，由于_r^Wl上关节腔内液体信号很高，能够达到关节造影的效果。一般情况下可将稀释古钆对比剂注人关节腔后作T．Wl。

　　第二节

　　影像观察与分析

　　对关节的正常和病变的影像表现的观察和分析，与骨骼系统的要求相同。

　　一、x线平片

　　(一)关节的正常x线最现

　　x线上．由于关节软骨、关节囊都是软组织密度，不能显示，所以，相对骨端之骨性关节面问呈半透明间隙，称之为关节间隙(jointspace)。因此，x线所见关节间隙包括了关节软骨及其间的真正微小阃隙和少量滑液。两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距匀称．间隙清晰，宽度均匀(图2．2—1)。关节间隙的宽度因部位和年龄而异。

　　新生儿的关节间隙．ea于骨端

　　有骺软骨，骨化中心尚未出现或很

　　小．而显得很宽，随着年龄增长，骺

　　逐渐增大．则间隙逐渐变窄。待骨

　　骼发育完成，则成为成年的宽度。

　　(二)关节病变的基本x线表现

　　1．关节肿胀

　　关节肿胀

　　常由于关节积液

　　或关节囊及其周围软组织充血、水

　　肿、出血和炎症所致。x线表现都

　　是关节周围软组织肿胀、密度增高，

　　难于区别病变的结构，大量关节积

　　液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤和出血性疾病。

　　2．关节破坏

　　关节破坏是关节软骨厦其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。其x线表现是当破坏只累及关节软骨时·仅见关节间隙变窄，在累及关节面骨质时．则出现相应区的骨破坏和缺损。关节间隙变窄和骨破坏可有程度不同。严重时可}I起关节半脱位和变形。

　　关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。破坏的部位与进程因疾病而异。急性化脓性关节炎，软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，软骨与骨破坏范围可十分广泛。关节滑膜结核，软骨破坏常开始于边缘，逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状破坏。类风湿性关节炎到晚期才引起关节破坏，也从边缘开始-多呈小囊状。

　　3．关节退行性变关节退行性变早期改变始于软骨·为缓一qR—慢发生的软骨变性、坏死和溶解．骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化．并于骨缘形成骨赘。关节囊肥厚、韧带骨化。

　　关节退行性变的早期x线表现主要是骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成．不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。

　　这种变化多见于老年，以承受体重的脊柱和髋、膝关节为明显(图2．2—3)，是组织衰退的表现。此外，也常见于运动员和搬运工人，由于慢性刨伤和长期承重所致。不少职业病和地方病可引起继发性关节退行性变。

　　4关节强直关节强直(aIlkyhlsofjoInt)可分为骨性与纤维性两种。

　　图2．23关节退行性变

　　骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨

　　髋关节*行#＆变，兰#间隙日i§组织所连接。x线表现为关节间隙明显变窄或

　　；消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见

　　骨*轻度自”t^社＆于急性化脓性关节炎愈台后(图2，24)。

　　纤维性强直也是关节破坏的后果。虽然关节活动消失，但x线上仍可见狭窄的关

　　一一节间隙．且无骨小梁贯穿。常见于关节结核。诊断需结台临床，不能单凭x线确诊。

　　5关节脱位关节脱位是组成关节骨骼的脱离、错位。有完全脱位和半脱位两种，关节脱位多为外伤性，也有先天性或病理性。任何关节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。

　　二、盯

　　CT能很好显示关节骨端和骨性关节面，后者表现为线样高密度影。关节软骨常不能显示。在适当的窗宽和窗位时，可见关节囊、周围肌肉和囊内外韧带的断面．这些结构均呈中等密度影。膝关节半月板在横断面上可以显示，表现为轮廓光滑、密度均匀的“c”型或“O”型结构．其(了值为60～90HlJ。正常关节腔内的少量液体在cT上’难以辨认。关节问隙为关节骨端阃的低密度影，有的关节在横断像上关节间隙难以显示．在矢状或冠状重建图像上关节间隙则显示得很清楚(图2-2-6)。

　　关节病变的基本cT表现的病理基础和临床意义与其x线表现相同，(可是断面显像且密度分辨力大大高于x线，因此关节病变的基本(了表现的形式和内容与x线表现有所不同。①关节肿胀在cT上可见软组织密度的关节囊肿胀、增厚，关节腔内积液X线一般不能显示．在cT上可见关节腔内水样密度影，如合并出血或积脓其密度可较高。关节附近的滑液囊积液在CT上也可见到．表现为关节邻近古液的囊状影。②关节破坏包括关节软骨破坏和骨质破坏。虽然目前cr尚不能显示软骨，但软骨破坏导致的关节问隙狭窄却易于发现，尤其是与健侧对比时。cT可清晰地显示关节软骨下的骨质破坏，即使是微细的改变也能发现(图2_2‘7)。③关节退行性变的各种x线征象如骨性关节面

　　Ⅲ骨性中断、消失、关节间隙变窄、软骨下骨

　　目日m目质《化，骨破坏自增±“静目a4#目i质囊变和关节面边缘骨赘形成等在cT上均可发现。④关节骨性强直亦表现为关节问隙消失并有骨小粱连接两侧骨端，应对各个层面作仔细观察才能对关节强直情况作出全面的评价。⑤cT图像避免了组织的重叠，易于显示一些平片难以发现的关节脱位．如胸锁关节前、后脱位和骶髂关节脱位。三、MRI

　　MRI能较好地显示关节的各种结构。关节软骨位于关节骨端的最外层，为一厚约l～6nⅡ玎的弧形中等偏低信号影，信号较均匀，表面光滑。关节软骨下的骨性关节面为一薄层清晰锐利的低信号影。骨性关节面下的骨髓腔在TlWI和_r2wI均为高信号．在分辨力高的图像上可见其问低信号纤细的骨小梁。关节囊、囊内外韧带和关节盘在各种加权图像上均为低信号(图2．2．8)。关节腔内的少量滑液在T1’Wl呈薄层低信号影，在％Wl表现为高信号。

　　MRI能较cT更好地显示关节的各种基本病变。①关节肿胀除见关节囊增厚外，在LWI上可见关节囊尤其是滑膜层的高信号，另外，关节周围软组织肿胀也可呈T．’Wl低信号、LwI高信号。MRI对关节积液很敏感，一般积液T1wI低信号、Rwl高信号，合并出血时TlwI和‘r2Wl均为高信号。关节周围的软组织肿胀也多呈T1wI低信号、Lwi高信号。②关节软骨的破坏早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸不平、表层缺损致局部软骨变薄，严重时可见关节软骨不连续、呈碎片状或者大部分破坏消失。关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断不连续。③关节退行性变时除关节软骨的改变和关节间隙变窄外，还可见骨性关节面中断或局部增厚．关节面下的骨质增生在T．wI和_r^wI上均为低信号。骨赘的表面为低信号的骨质，其内可见高信号的骨髓。关节面下的囊变区呈LWl低信号、12wI高信号，大小不等，边缘清晰。④关节骨性强直

　　一—时关节软骨完全破坏，关节间隙消失，可见骨髓贯穿于关节骨端之间。纤维性强直时关节间隙仍可存在，但关节骨端有破坏，骨端间可有高、低混杂的异常信号。

　　关节疾患病因多而复杂，临床确诊存在一定困难。X线检查作为一种对关节骨性结构进行直观观察的手段，为临床提供了进一步的诊断信息。但由于对软组织的分辨力不高，观察受到较大的限制。对x线平片的观察重点，在于关节间隙和关节骨端。如关节间隙有无变窄，如变窄即提示为关节软骨的破坏，结合是急性或慢性进程，对判定病因有一定的帮助。关节疾患常侵犯骨端引起骨质破坏，骨破坏区是局限还是广泛，邻近有无骨质增生硬化，患骨有无持续性的骨质疏松等，可为病因的鉴别作重要的参考。MRI作为对关节疾患进一步检查的影像学手段，能为临床诊断提供更多的信息。由于对软组织具有很高的分辨力，能分别直接观察关节囊、滑膜、关节软骨等结构．准确的对病变的定位、定量作出判断。但对定性诊断仍有一定的限度，必须结台临床表现，实验室检查结果和x线平片所见，综合作出诊断。有时还需作病理活检才能确诊。

　　第三节疾病诊断

　　一、关节外伤

　　关节外伤常见的有关节脱位与关节软骨损伤。

　　(一)关节脱位

　　关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂。

　　患者外伤后关节局部肿痛，活动功能障碍。关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有的还有骨折。

　　1x线平片常见的关节脱位：

　　(1)肩关节脱位：肩关节活动范围最大，肩胛盂浅．关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤而脱位。分为肱骨头前脱位和后脱位两种．以前脱位为常见。肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位。也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肮骨颈骨折。肱骨头后脱位少见，只有侧位才能发现脓骨头在肩胛盂的后方，正位易漏诊。

　　(2)肘关节脱位：较常见，多因肘关节过伸引起，常为后脱位。尺骨与桡骨端同时向肚骨后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离脓骨滑车。少数可为侧方脱位．尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折，关节囊及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤。

　　2CT、MRI见第二节有关病变的基本CT、MRI表现部分。

　　成年大关节脱位，特别是完全性脱位，征象明确．临床不难诊断，但们需x线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折，这对复位治疗是重要的。成年小关节脱位和骨骺未完全骨化的关节脱位，特别是不完全脱位，X线征象不明确，诊断较难．常需加照健侧进行比较，才能确诊。但CT或(~)MRI检查常有助于对这类脱位的确诊。

　　l二)关节软骨损伤

　　关节骨端的骨折常引起关节软骨的损伤或断裂。X线平片和CT不能直接显示关节软骨的骨折，但如发现骨折线波及骨性关节面甚至骨性关节面因此而错位时，应考虑合并有关节软骨骨折。IVIRI可以直接显示断裂的关节软骨，表现为低信号的关节软骨有较高信号区，甚至关节软骨和骨性关节面呈现阶梯状，受损的软骨下的骨髓腔内可见局部的水肿和出血。如有软骨撕脱，须通过叮关节造影或MRI方可发现。二、关节感染

　　(一)化脓性关节炎

　　化脓性关节炎(py。g洲art¨tls)是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯美节而致。多见于承受体重的关节，如髋和膝关节，常单发。

　　【临床与病理1患者常急性发病，局部关节有红肿热痛及功能障碍，并可有全身症状如寒战、发热及血白细胞增多等。病理见关节滑膜明显充血及水肿t关节腔内有多量渗出渡，内台较多的纤维素及中性粒细胞。

　　I影像学表现】

　　1．X线平片急性期X线表现为关节囊肿胀和关节问隙增宽。此时化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的半脱位或脱位，以婴儿和儿童的髋关节最常见。构成

　　一—目A∞镕*∞xmi呈崭毒鼍笛mlⅡ*々l㈣‰目A∞镕*节x线R+i兰*目R§窄，髌t*豫囊Ⅱ*々l"№(十)0“”’鬻：：i：磊景蒂：詈：器；；”““(图2—29)。此时可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。有时穿破关节囊，形成瘘管。如继发化脓性感染，则可引起骨质增生硬化．从而改变结核以骨质破坏为主的x线表现。晚期，病变愈合，则骨质破坏停止发展．关节面骨质边缘变得锐利。骨质疏松也逐渐消失。

　　一一严重病例，愈合后产生关节强直，多为纤维性强直，关节间隙变窄，但无骨小粱通过关节间隙。

　　2CT可见肿胀增厚的关节囊和关节周围软组织以及关节囊内积液，骨性关节面毛糙、虫蚀样骨质缺损。关节周围的冷性脓肿表现为略低密度影．注射对比剂后其边缘可出现强化。

　　3MRI滑膜型关节结核早期可见关节周围软组织肿胀，肌间隙模糊。关节囊内大量积液，关节滑膜增厚呈T1Wl低信号、T2wI略高信号。病变进一步发展可见关节腔内肉芽组织在T．Wl为均匀低信号，1"2Wl呈等、高混合信号。关节软骨破坏表现为软骨不连续，碎裂或大部消失。关节面下骨破坏区内的肉芽组织信号特点与关节腔内肉芽组织相同，若为干酪坏死则LWI呈高信号。关节周围的结核性脓肿呈-T．wI低信号、Lwl高信号。在儿童．受累的骨骺和骺板表现为Tlwl低信号和_r-wl高信号影。注射对比剂后，充血肥厚的滑膜明显强化与不强化的囊内积液形成明显对比，在关节腔内和骨破坏区内的肉芽组织以及结核性脓肿的边缘亦明显强化。

　　本病应与化脓性关节炎鉴别，滑膜型关节结核多为慢性发展，骨质破坏一般见于关节面边缘，以后才泉及承重部分。关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窜出现较晚，程度较轻。关节囊肿胀、密度增高，而邻近的骨骼~N．N多有明显疏松和萎缩。这些表现与急性化脓性关节炎明显不同。

　　(三)脊椎结核

　　详见前骨结核部分。

三、慢性关节病

　　慢性关节病是指发病缓慢、逐渐发展、病程长、涉及全身关节的疾病。不易治愈．病因多不明。

　　(一)退行性骨关节病

　　退行性骨关节病叉称骨性关节炎、增生性或肥大性关节炎。是一种由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病，而不是真正的炎性病变。

　　退行性骨关节病分原发与继发两种。前者是原因不明的关节软骨退行性变所致，多见于40岁以上的成年。承重关节如髋、脊柱和膝等关节易受累。后者则是继发于炎症或外伤，任何年龄、任何关节均可发病。常见症状是局部疼痛．运动受限，关节变形，但无肿胀和周身症状。症状轻重与关节变化程度并不平行。

　　病变主要是关节软骨退行性变，软骨表面不光滑、变薄，且可碎裂，游离于关节腔内，承重部分可完全消失，使关节面骨皮质暴露。骨皮质硬化，于边缘形成骨赘。

　　X线平片此病x线检查即可确诊。

　　四肢关节如髋与膝关节退行性骨关节病的x线表现，包括由于关节软骨破坏-而使关节间隙变窄，关节面变平，边缘锐利或有骨赘突出，软骨下骨质致密，关节面下方骨…06内出现圆形或不规整形透明区。前者为退行性假囊形成，后者为骨内纤维组织增生所致。晚期除上述表现加重外，还可见关节半脱位和关节内游离骨体，但多不造成关节强直。关节囊与软组织无肿胀，邻近软组织无萎缩，而骨骼一般也无骨质疏松现象。在指间关节多先累及远侧关节，关节间隙可消失，并有骨小梁通过，造成关节强直。

　　脊椎退行性骨关节病的X线表现，包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变，可统称为脊椎关节病。脊椎小关节改变包括上下关节突变尖、关节面骨质硬化和关节间隙变窄。在颈椎还可累及钩突关节。椎问盘退行性变表现为椎体边缘出现骨赘，相对之骨赘可连成骨桥。椎间隙前方可见小骨片，但不与椎体相连．为纤维环及邻近软组织骨化所致。髓核退行性变则出现椎问隙变窄．椎体上下骨缘硬化。并由于退行性变而引起椎体滑动。椎体后缘骨刺突人椎间孔或椎管内引起脊神经压迫症状，可摄斜位或体层摄影以显示骨赘。同时并发的椎管内后纵韧带和两侧黄韧带及脊椎小关节囊的增生肥厚与椎板增厚可引起椎管狭窄，并压迫脊髓，这时诊断有赖于CI"和MRI。

　　退行性骨关节病多见于中老年，慢性进展。x线主要表现为关节间隙变窄，关节面骨质增生硬化并形成骨赘，可有关节游离体形成，诊断不难，但对继发性退行性骨关节病的病因推断．则仍较困难。

　　(二)类风湿性关节炎

　　类风湿性关节炎是一慢性全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各处关节，同时机体其他器官或组织亦可受累。病因不明。

　　多见于中年妇女。早期症状包括低热、疲劳、消瘦、肌肉酸痛和血沉增快等。本病常累及关节，手足小关节尤其好发。受侵关节呈梭形肿胀、疼痛，活动受限，肌无力、萎缩和关节半脱位等。常累及近侧指问关节，呈对称性。部分患者出现较硬的皮下结节。实验室检查血清类风湿因于常呈阳性。

　　病理表现为：①滑膜炎，早期滑膜明显充血、水肿，有较多浆液渗出到关节腔内。晚期滑膜内见有大量淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞浸润，滑膜肿胀肥厚；②富含毛细血管的肉芽组织血管翳形成及关节软骨的破坏；③关节相邻的骨质破坏及骨质疏松。

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　　【影像学表现l

　　x线平片骨关节的X线改变大多出现在发病3个月以后。主要改变有∞关节软组织梭形肿胀。②关节间隙早期因关节积液而增宽．待关节软骨破坏，则变窄。

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　　值得提出的是跟骨后下缘皮质既有表拽的侵蚀，又有边缘不规则的骨赘增生，这是发生在肌腱和韧带附着处的纤维软骨增生骨化，乃软组织病变引起的变化。附近骨小梁也模糊不清。累及两侧，不难诊断。本病还可引起胸腔积液和弥漫性肺炎。

　　本病为一全身多发性、对称性慢性关节炎。影像学表现虽有一些特点，但对定眭诊断多无特殊意义．必须结合临床和实验室检查作出诊断。

长按

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