在目前的医疗美容行业中，肉毒毒素治疗咬肌肥大变得十分流行，俗称“打瘦脸针”。这是因为东方人面型多属于短宽脸型，下面部相对较宽，同时东方人在文化上又认为方形脸是强悍的象征，而女性应以卵圆形脸为美。因此，东方人，特别是女性，对缩小下面部的宽度有着强烈的需求[1]。在本研究中，笔者对60例咬肌肥大的患者，应用一种新型的注射方法进行治疗，获得了一定临床经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者选取60例女性，年龄19-48岁，平均年龄31.6岁。双侧咬肌肥大，但没有明显的不对称情况.分别对同一患者的双侧咬肌使用7G钝针(.5cm)扇形连续注射法和30G锐针(1.5cm)多点注射法进行治疗。肉毒毒素(美国，ALLERGAN公司)药量根据医师临床经验进行确定，个例总剂量为30-iu，双侧使用剂量有一定差异，但基本一致，相差不超过10iu。

1.方法

1..1钝针扇形连续注射法：在患者咬紧牙关的情况下，通过局部触诊，用马克笔对咬肌的局部形态轮廓进行定位，并对咬肌明显肥厚的区域进行重点标记，上方以口角与耳垂的连线为界[]。一般于下颌角处选取进针点，先以7G锐针穿刺皮肤获得钝针入路，然后使用7G钝针由下颌缘起，依次扇形向上注射，一般在退针时推药，使药物在咬肌中均匀分布，咬肌肥厚处适当增加药量。根据具体情况，一般3-5条通路即可覆盖整个注射区域(图1)。

1..锐针多点注射法：使用相同定位方法标记咬肌位置后，根据咬肌形态，均匀选取3-5个注射点进行标记，按照标记点使用30G锐针进行注射，并在咬肌明显肥厚的部位增加药物剂量。

术后3天复诊，钝针组出现局部瘀青的例，肿胀例，锐针多点注射后出现局部瘀青11例，肿胀8例；术后4周复诊，对比术前照片，60例咬肌肥大患者对肉毒毒素治疗均有效，治疗局部触诊，仍可触及一定量咬肌的，钝针扇形连续注射后有7例，锐针多点注射后出现1例。

东方人种多属于短宽面型，而从古至今，文学著作中多以女性卵圆面形为美。尤其受目前流行审美趋势影响，东方女性对缩小下面部的宽度有着强烈的需求，俗称“瓜子脸”或“V脸”[1]。近年来，微整形以其创伤小"恢复快"效果立竿见影的特点而大行其道[3]。肉毒毒素注射咬肌就是其中广受欢迎的“V脸”项目，其操作简单"见效快，不良反应少#最常见的并发症包括两大类，其一是局部损伤引起的术后瘀青"肿胀，其二是技术原因引起的左右不对称"表情僵硬[4]。笔者认为，这项看似简单的操作，仍可以通过操作方法和工具的改良使患者对该项目的满意度得到进一步的提升。

目前临床上对咬肌肥大患者普遍使用30G的锐针，应用多点(3-5点)注射法进行治疗，局部损伤轻微。但咬肌中血管丰富，锐针在穿透皮肤和肌肉组织时，容易损伤局部中小血管，术后瘀青和肿胀比较常见。而且，点状注射的缺点是药物由于肌肉纤维隔的阻挡，有时不能均匀的分布到肌肉当中，而引起咬肌萎缩不均匀，影响最终效果。

钝针最大特点是头部针尖为圆弧钝型，表面抛光，侧面开有圆弧状的侧孔(图)，钝型针尖可在软组织中平顺地前进，碰到血管及神经时，又会自然滑开，不会刺穿，可大大减少瘀青及神经伤害的机率，进入组织可以达到最小的创伤[5]。钝针技术近年来备受推崇，但多应用于填充治疗[6]，注射咬肌的案例鲜有报道。采用钝针扇形连续注射法，在皮肤表面仅需一个针眼，在钝针进入皮下和肌肉的过程中可以有效的减少损伤局部中小血管的几率，而且使用扇形连续注药的方式还可以使肉毒毒素更加均匀的分布在肌肉纤维当中，降低了咬肌萎缩不充分的几率。笔者曾尝试使用30G的钝针进行注射，但是30G的钝针非常细，由针尖圆钝带来的优势不明显，故使用7G钝针，操作时应尽量轻柔缓慢。本研究中钝针组出现例瘀青，但比较轻微，在一周内消退。

随着肉毒毒素在临床上应用越来越多，目前的注射理念比之前有了一定的改变，尤其体现在药物剂量方面。目前更多的讲“宁少勿多”的注射原则，如果效果不充分，再采取补充注射的理念[7]，以控制肉毒素带来的不良反应。本研究60例咬肌肥大患者对肉毒毒素治疗均有效，并无特殊不良反应。术后1月局部触诊，仍可触及一定量咬肌的，钝针扇形连续注射有7例，锐针多点注射出现1例。可见钝针扇形连续注射法较锐针多点注射法在药物充分弥散方面占优，但钝针法中仍有1%出现了咬肌萎缩不充分现象，这和“宁少勿多”的治疗理念有关。肉毒毒素治疗咬肌肥大用量过多时最常见的副作用为表情僵硬。因此，整个注射平面应把握“宁深毋浅”的原则，因为笑肌起于腮腺筋膜止于口角皮肤，如果受到肉毒毒素影响，就会出现表情僵硬[8]。

因此，钝针扇形注射法作为一种新型的肉毒毒素治疗咬肌肥大的方法，相比于锐针多点注射法，对局部皮肤损伤少，可明显降低术后瘀青肿胀的发生率，并获得更加稳定治疗效果，值得在临床工作中推广。

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