作者：广州中医院关节外科中心庞智晖副主任医师、副教授

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1.患者病情简介

患者诉近20年前有免疫系统疾病（具体不详），服用激素治疗1年后出现双髋部疼痛，当时未予特殊治疗。间断在各地门诊予消炎、止痛等对症治疗，治疗效果不理想，-05-04在当地检查机构查双髋X片示：双侧股骨头缺血性坏死。1年前双髋疼痛症状明显加重伴活动受限，活动时疼痛症状加重，活动时双膝关节亦感疼痛、活动不利。休息后髋、膝关节疼痛症状均可缓解。门诊以“双侧股骨头坏死”收入院。

既往史：发现血压升高半年，自服降压药控制良好。30余年前因胃溃疡行胃大部切除术，目前无胃部不适。有输血史，输血时无不良反应。否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史，预防接种史不详。

专科检查：双下肢基本等长，左/右下肢肌力Ⅳ/Ⅳ级。左侧腹股沟中点压痛（+），左大粗隆叩击痛（+），左侧4字征（+），左侧Thomas征（-）；右侧腹股沟中点压痛（+），右大粗隆叩击痛（+），右侧4字征（+），右侧Thomas征（-）。双下肢远端血运、感觉正常及足趾活动可。右髋未见明显异常。双髋关节活动度见下：

屈伸展收内旋外旋

80°0°15°5°10°10°(左）

80°0°15°5°5°10°（右）

2.诊断：双侧股骨头坏死

图1：术前双髋正、蛙位片

影像表现:双侧侧股骨头变扁，骨头关节面不连续，关节面下见多发囊状及裂隙影，边缘见硬化带。双股骨颈变短、增粗。双髋关节间隙变窄，关节周围及关节面骨质增生，双髋关节颈耻线欠连续。

影像意见：双侧股骨头缺血性坏死（IV期）并骨性关节炎。

3.手术

(1).麻醉

经过麻醉师会诊，从患者感受和手术安全的角度出发，采用气管插管全麻。

(2).摆体位和标志手术切口

根据病情特点，患者右侧病情较重，疼痛短缩较左侧明显，因此手术顺序是先右后左。

图2:右髋手术切口，截断股骨颈取出股骨头，股骨近端髓腔开路

图3：股骨近端髓内成形

图4：安装股骨柄

右侧处理如同左侧，取出的坏死股骨头如下：

图5：右侧坏死的股骨头

图6：左侧坏死的股骨头

图7：术后双髋正位片

图8：术后双髋侧位片

术后复查：双侧见人工假关节影，假体柄位于双侧髓腔内，未见下沉。周围软组织未见异常密度影。

3功能康复：渐进式功能锻炼方法

（1）第一阶段是术后3天内，以床上锻炼为主，目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

①股四头肌静力收缩运动。

②踝泵运动（屈伸）。

③臀大肌、臀中肌等长收缩练习，即收紧臀部肌肉，维持着从1数到5，再放松。

④上肢肌力练习，使病人术后能较好地使用拐杖。（如拉吊环）。

（2）第二阶段是术后4-5天，以床边原地站立和上下床练习为主，目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力。

①仰卧直腿抬高运动，抬高小于30度。

②仰卧位屈髋屈膝运动。

③外展运动，把下肢滑向外侧，越远越好，再收回。

④坐位伸髋屈髋练习。

⑤屈髋位旋转练习。

（3）第三阶段是术后6天以后，平地步行和上下楼梯训练。

①站立曲膝。

②站立外展髋部。

③站立后伸髋部（向后伸）。

④步行练习。患肢不负移步，健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后。在上下楼梯时要求“好上、坏下”，即上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。

术后一周下地锻炼