任继学、朱良春两位国医大师会诊1例多发性肌炎验案

患者陈某某，女性，35岁，深圳人，因“渐进性四肢近端乏力伴肌萎缩6月”为主诉。患者于年9月外出旅游后出现四肢乏力，以近端为主，抬举上肢、下蹲起立困难，渐出现肌肉萎缩，于年12医院查肌酶明显升高:CKIU/L、ALTIU/L、ASTIU/L，肌电图示“肌源性损害”，诊断为“多发性肌炎”。经使用血浆置换、激素、抗生素、能量合剂等治疗3个月后，复查肌酶正常，但临床症状无明显改善，于年4月16医院继续治疗。

入院症见:四肢肌肉萎缩，精神萎靡，语声低微，四肢不温，大便稀烂，日4次，尿清长，夜不能寐，舌体瘦，舌质淡，苔白，脉细弱。体格检查:T38．9℃，P次/min，R35次/min，BP/85mmHg。

神志清，精神萎靡，四肢近端肢带肌萎缩，肌力2～3级，腱反射(+)，感觉对称，病理征(－)，脑膜刺激征(－)。呼吸浅快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。

诊断:中医:痿证(脾肾两虚)。

西医:多发性肌炎。

治疗上西药维持口服强的松30mgQd、ATP、辅酶Q10等，中药口服复方北芪口服液、灵芝胶囊，汤药拟补中益气汤加味治疗。

年4月20日患者出现高热39℃伴咳嗽、咯黄痰、气促，查体双肺满布湿啰音，血常规WBC16.0×/L，考虑肺部感染，予罗氏芬抗感染。血气分析:PaOmmHg，PaCOmmHg，复查肌酶明显升高:CKIU/L、ALTIU/L、ASTIU/L，考虑呼吸肌麻痹、肺部感染、呼吸衰竭，于年4月28日送ICU，行气管插管、呼吸机辅助呼吸。

西药使用激素+丙种球蛋白冲击疗法:丙种球蛋白15g/d静滴，连用5d，第3天起加甲基强的松龙0mg/d静滴，每天1次，连用5d。血浆置换间隔3d1次，共3次，症状无明显改善，仍然呼吸机维持辅助呼吸。

当时正值举办“全国名老中医经验讲习班”，因此，于5月3日请任继学教授、朱良春教授会诊。

初诊

四诊见:四肢肌肉萎缩，精神萎靡，毛发焦脆，咳痰无力，咳白稀痰，动则气促，颜面红赤，四肢不温，口干渴饮，头汗如油，大便稀烂，日4次，尿清长，夜不能寐，舌体瘦，舌质红，苔黄干无津见芒刺，脉沉细。

任老、朱老会诊后认为:

病机为脾肾两虚，久病入络，气血津液俱伤，阴亏于下，阳亢于上。

治当育阴潜阳，活络导滞，法《医理真传》潜阳丹加减。

拟方:生石斛20g，制附子5g，生龟板20g(先煎)，生白术20g，仙灵脾20g，炒生地15g，砂仁5g，骨碎补15g，穿山龙30g，臧红花3g。另马钱子0．1g开水冲服，每日2剂。

二诊

3天后诸证减，精神状态明显好转，咳嗽有力，颜面红赤减轻，四肢较前有力，咳痰白粘量减少，头汗减少，气促减轻，四肢稍温，大便日2次，质软成形，夜眠好，舌质淡红苔黄有津，右脉沉缓无力，左脉弦数；年5月7日转出ICU。

年5月10日任老、朱老再诊拟方:生石斛25g，制附子5g，生龟板30g(先煎)，生白术30g，仙灵脾20g，炒生地25g，砂仁10g，骨碎补20g，穿山龙40g，臧红花3g，马钱子0．1g(冲服)，巴戟天15g;煎汤服，日2剂。

三诊

守上方服至5月27日，服药期间呼吸衰竭反复发作，几次试图脱机均未成功，电话请任老三诊。患者头晕，气短胸闷，痰多色白而粘稠，汗多，大便干，小便少，形体肥胖，面红如妆，口唇色淡，腰背及四肢肌肉萎缩，四肢欠温，舌嫩红少苔，边有齿痕，脉沉滑。

考虑脾肾阳虚，痰浊壅肺，迁延日久，阳损及阴，复因气管插管，气道阻塞不畅，肺气郁闭。

当于阴中求阳，佐以化痰通络、宣肺降气，处方如下：炮附子10g，仙灵脾20g，生黄芪30g，生白术30g，白芥子10g，炙麻黄3g，生地15g，熟地15g，黄精15g，龟板10g(先煎)，石斛25g，藏红花4g，地龙15g，水煎服。

四诊

以上方服至6月10日，患者头晕，气短胸闷，汗多明显减轻，每天可暂脱机4～5h，仍痰多，色白而粘稠，难以咯出，大便干，11日又有发热，体温38．3℃，口干，心烦汗出，舌嫩红苔白，边有齿痕，脉虚数。

任老四诊考虑患者反复发热，痰多难咯，大便干结，乃因长期气管插管，气道阻塞不畅，肺气郁闭，不得宣通布散水津下输大肠，肠燥失润；肺气郁久而化热，壮火食气，内灼肺津，而见热起、痰多粘稠、便干等症。以《伤寒论》竹叶石膏汤清热降逆，益气生津。处方如下:西洋参10g，生石膏15g，知母25g，竹叶5g，麦冬20g，北杏15g。嘱发热时服此方，热退后继用前方随证加减。经服该方五剂，发热已退。

五诊

6月18日起用温补肺肾方为底方，据证加减，诸症渐有好转，肺部感染控制，每日脱机时间延长，至7月31日，复查肌酶基本正常:CKIU/L、ALT65IU/L、AST72IU/L，顺利脱机，拔除气管插管。

电话请任老五诊:患者神清，精神佳，形体肥胖，面红，口唇色淡，纳食可，睡眠好，二便调，仍有轻咳，痰少色白，咳痰乏力，无胸闷气短，口微干，颈腰背较前有力，可扶坐，四肢近端乏力，肌肉萎缩，畏寒肢凉，舌嫩红苔白，边有齿痕，脉沉滑。

任老继以温补脾肾，宣肺化痰为法:熟附子5g，生晒参10g，生白术15g，麦冬20g，五味子10g，炙麻黄3g，皂角3g，北杏仁10g，浮小麦30g，柴胡10g，红花10g，水煎服。

六诊

8月22日病人好转出院，任老另配制散剂:鹿筋50g(砂炒)，狗骨50g，生石斛80g，炒玄参80g，甲珠25g，穿山龙g，秦艽50g，生白术80g，仙灵脾20g，制附子30g，桑白皮30g，共为细末，每次4g，每8h1次，定期电话联络，据证调换方药。出院后患者坚持中药治疗，诸症均减，病情稳定，四肢渐丰，呼吸渐平，说话、进食自如。随访2年多，未再复发加重，生活基本自理。

多发性肌炎是神经系统免疫介导性疾病，以四肢近端肢带肌萎缩无力为主要临床表现，属于祖国医学“痿证”的范畴。重症者累及呼吸肌，造成呼吸肌麻痹、死亡率高达70%。

中医诊为其病因病机一般有五:一则“肺热叶焦”;二则痰湿积聚;三则湿热浸淫，正如《素问》云:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长而为痿。”四则脾胃受损;五则肝肾亏虚。

该患者为办公室干部，疑因“久坐伤气”，素有气虚之候。由于外出旅游后出现四肢乏力，抬举上肢、下蹲起立困难，渐至肌肉萎缩。盖因旅途劳累过度，饮食不节，脾胃受损，气血生化无源，筋脉失养所致。正是《证治汇补》所言:“气虚痿者，因饥饿劳倦，胃气之虚，肺气先绝，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋驰纵，骨节空虚。”

经过西医治疗后，虽肌酶恢复正常，但血浆置换耗伤阴血，“精血同源”，血伤日久必伤于精，精少肾无以藏，肾气必衰;激素、抗生素等药物用之不当更伤脾胃，延时日久渐致脾肾两亏。肾藏精生髓，脑为髓之海，肾亏精少，脑髓失充，脑神失养;脾胃为营卫生化之源，脾胃受损，营卫不足，乃至正气、卫气、营气三维防御系统失职，肺首当其冲，易被外邪侵袭，则出现高热、咳嗽、咳痰色黄、气促等肺部症状。以抗生素等治疗暂时控制感染，但肺气耗伤，只能以呼吸机维持。其本之脾肾亏虚更甚，气血津液俱伤，“病久入络”。肾气不足，“其华在发”，则见毛发焦脆;阴不敛阳，虚阳上越，则见颜面红赤，口干渴，头汗如油;阳越于上虚于下，肾阳不足，不能温煦五脏，摄纳失司，故见四肢不温，大便稀烂，尿清长，咳痰无力，动则气促。

效法《医理真传》潜阳丹加减:以生石斛甘淡微寒，入胃肺肾经，滋阴养胃，清热生津;生龟板滋阴潜阳，平降上越之虚阳;制附子为回阳救逆第一品，仙灵脾、骨碎补温补肾阳，以奏温阳回阳之力;生白术、砂仁健脾和胃，穿山龙、藏红花、马钱子入血络以活血通络，散结导滞。上药共奏育阴潜阳、活络导滞之功。

其中毒药马钱子，少量使用，有活血止痛、散结消肿之功，古方多用于各种痛证、痿证，如《医林改错》之“龙马自来丹”。近来临床发现对于中风、重症肌无力、多发性肌炎等以肌无力为表现的疾病，均有特效。任老认为本品性峻烈，走窜迅猛，故对于潜伏经络、肌腠之伏邪(如伏风、伏寒、伏瘀、伏湿、伏毒)均有透达之功，因此对于风寒湿瘀毒所致诸症皆有良效，可谓药中之“急先锋”。

因长期使用呼吸机，肺金未复，宣降无权，邪浊未清，痰浊壅肺，“肺热叶焦”，金不生水，肾水亏虚，应阴中求阳，佐以化痰通络，宣肺降气，加熟地、黄精滋补肾阴，以阴中求阳，使阳得阴助而生化不绝;白芥子、炙麻黄、地龙宣肺降气，化痰通络。近一旬治疗，病情明显改善，但因邪气未净，残余之邪留连肺系，肺气宣降不利，郁久而化热，内灼肺津，出现肺津伤而余热未除之候，予《伤寒论》之竹叶石膏汤，嘱发热时服。继续以前方为底，随证加减治疗。诸症渐好，顺利脱机，拔除气管插管。病至后期，脾肾之阳气渐增，肺伤渐复。继以温补脾肾、宣肺化痰之法治之。并另配制补肾壮骨、滋阴生津、活血化痰之散剂以竟全功。

本文来源：《湖北民族学院学报·医学版》（年第28卷第2期，作者：任宝琦等）

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