目的探讨内热针松解术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法随机选择25例腰椎间盘突出症患者分作为研究组，给予内热针松解术治疗；选择30名就诊于康复科门诊且无腰椎间盘突出症的军人患者为对照组。2组患者行腰椎磁共振成像（ＭＲI）检查，在腰椎MRIT2加权像中使用ImageJ软件测量L3-5椎体水平上竖脊肌和腰大肌的横截面积，计算并比较其与同水平椎体面积的比值；评估治疗组患者前后疼痛视觉模拟评分（VAS）和伤残指数（ODI）。结果治疗前患者腰大肌与椎体的面积比值、竖脊肌与椎体面积比值均比对照组减小，差异有统计学意义（P＜0.0５)。治疗后１个月时患者腰大肌、竖脊肌与椎体的面积比值均比治疗前增大（P＜0.05），但腰大肌与椎体面积比值仍比对照组小（P＜0.05），而竖脊肌与椎体面积比值和对照组差异无统计学意义（P＜0.05）；研究组患者经治疗后１个月时VAS和ODI评分均较治疗前降低（P＜0.05）。结论内热针松解术治疗腰椎间盘突出症可使患者竖脊肌、腰大肌横截面积增大，并可明显缓解患者疼痛并改善患者功能障碍，临床疗效显著。

１.1临床资料：年９月至12医院海南分院康复就诊并同意接受内热针松解术治疗的腰椎间盘突出症患者25例作为治疗组。其中椎间盘突出节段在L3／L4的７例，L4/L5的14例，L5/S1的4例。所选取的患者均符合年Devulder提出的腰椎间盘突出症的诊断标准。排除标准：①病程＜6个月；②合并有传染性疾病如梅毒、艾滋病、结核等；③出血倾向者，月经期、妊娠期妇女；④严重的心脑血管疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑出血、脑梗死等病；⑤体力衰弱者，如恶性肿瘤、低蛋白血症、贫血、严重营养不良；⑥局部皮肤有过敏性或感染性疾病；⑦对疼痛特别敏感和恐惧者等。随机选取30名就诊于康复科门诊且无腰椎间盘突出症的军人患者为对照组。２组患者性别比例、年龄、体质量指数等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表１。

１.２仪器设备：内热针治疗仪，内热针径１.１ｍｍ，长度10cm。磁共振成像（MRI）仪器：核磁共振成像系统。

１.３治疗方法：内热针治疗流程：①患者取俯卧位，暴露口、鼻，保持呼吸道畅通；②连接心电监护仪器；③定位：上腰段，确定L1～L3棘突位置，两侧距棘突2cm（椎板）、3cm处（椎板和和横突交界）纵行各布４根内热针，针间距1cm；下腰段，确定L4～L5棘突位置，两侧距棘突2cm（椎板）、3cm（椎板和和横突交界）处纵行各布３根内热针，针间距1cm；骶尾部，确定髂后上棘连线中点垂直向下沿脊柱正中向下划线，两侧距此线2cm处纵行各布３根内热针，间距1cm，两侧距此线3cm,处纵行各布２根内热针，间距1cm，两侧距此线4cm处各布1根内热针。以上3个部位分3次治疗完成，每次治疗间隔5d，为1个疗程；④治疗医师穿戴口罩、帽子后，使用0.5％碘伏溶液由内向外消毒治疗部位及周围10cm皮肤；⑤每个进针点用２％利多卡因注射液皮下注射形成皮丘；⑥待进针点皮肤麻醉成功后取内热针，在每个进针点垂直刺入内热针，针尖深度至骨膜处；⑦加热，将刺入的内热针通过导电接头与加热仪相连，确认全部内热针接通后，将温度调整至42℃后，加热20min；⑧加热完毕后拔出内热针，局部按压止血，0.5％碘伏溶液再次消毒后敷料加压包扎；⑨取仰卧位休息10min，无不适后可返病房，治疗部位3d内避免触水。

１.４评估指标：治疗组患者分别在治疗前、内热针治疗后１个月时进行疼痛视觉模拟评分（VAS）、伤残指数（ODI）问卷调查和腰椎磁共振检查，健康对照组患者在就诊时进行ODI问卷调查和腰椎磁共振检查。

竖脊肌和腰大肌横截面积与同一水平椎体面积的比值（分别用Ｓ腰／S椎，Ｓ竖／S腰表示）：分别在T2W1图像中选取L3、L4、L5椎体下缘平扫层，使用ImageJ软件勾画出双侧腰大肌、双侧竖脊肌和椎体的轮廓，得出横截面积，每次结果计算３次，记录平均值。并计算腰大肌、竖脊肌和同水平椎体面积的比值，此比值可说明椎旁肌肉萎缩程度，比值越小表示椎旁肌肉萎缩程度较重，比值越大表示椎旁肌肉萎缩程度越轻。

１.５统计学处理：使用SPSS17.0统计学软件处理数据，其中计数资料比较采用χ２检验，计量资料比较采用ｔ检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

２.１椎旁肌肉与椎体面积比值的变化：治疗前患者腰大肌与椎体的面积比值、竖脊肌与椎体面积比值均比对照组减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后１个月时患者腰大肌、竖脊肌与椎体的面积比值均比治疗前增大（P＜0.05），但腰大肌与椎体面积比值仍比对照组减小（Ｐ＜0.05），而竖脊肌与椎体面积比值和对照组差异无统计学意义（Ｐ＜0.05）。见表２。

２.２内热针治疗前后VAS疼痛评分和ODI伤残指数结果比较：患者经内热针松解术治疗后1个月时VAS评分(68.4±11.0)％及ODI伤残指数（34.1±9.4)％均比治疗前(5.9±2.4)％，(2.1±2.8)％降低，差异具有统计学意义（Ｐ＜0.05）。

２.３VAS、ODI与竖脊肌和腰大肌萎缩程度相关性分析：治疗组经治疗前后VAS的差值与竖脊肌和腰大肌的差值均呈正相关（Ｐ＜0.05）；治疗组治疗前后ODI的差值与竖脊肌和腰大肌的差值均呈正相关（Ｐ＜0.05）。见表３。

腰椎间盘突出症是临床常见病，随着人们工作和生活方式的改变，腰椎间盘突出症发病呈年轻化趋势。这种变化的原因与限制性体位有关，长时间的姿势不当导致腰椎周围肌肉劳损、疼痛、甚至痉挛缺血，均会增加椎间盘的退化。有研究通过建立动静力失衡性大鼠椎间盘退变模型，并提出了“动力失衡为先，静力失衡为主”的学说，其中静力平衡为骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用，动力平衡为椎旁肌肉所起的作用，在维持脊柱动静态平衡的椎旁肌肉群中，竖脊肌和腰大肌在维持腰椎稳定的动态平衡中起主要作用。负重、错误姿势、急性腰扭伤等多种原因均可使椎旁肌群出现肌肉萎缩、僵硬、功能失衡，导致脊柱的稳定性下降。孙西河等通过研究发现两侧腰大肌不对称和腰大肌萎缩横截面积变小可能是腰椎间盘突出的解剖因素。Kang研究显示，从MRI上可证实腰椎退行性疾病患者的腰椎肌肉萎缩程度（同水平面椎旁肌与椎间盘横截面积比值）比慢性下腰痛患者更明显。据统计仅有10％～20％的腰椎间盘突出症患者具有手术指证，与普通手术治疗方式相比，非手术方法可通过调整动力平衡，从而纠正静力平衡，进一步重建脊椎力学平衡系统。

在对骨骼肌肉系统的评价中，MRI可以避免患者射线的辐射，而且其对肌肉的显影更加清晰可见，并具有量化、无创、可重复的优势。由于肌肉横截面积个体差异较大，就每个人而言不同的椎体平面的椎旁肌横截面积也不同，但其相对于同平面的椎体面积的比值具有比较的意义。本研究通过比较患者椎旁肌肉面积发现，腰椎间盘突出症患者竖脊肌和腰大肌均有一定的萎缩，其横截面积小于同水平的对照组。经过内热针松解术治疗后1个月，患者竖脊肌面积较治疗前有明显的增加，这可能是由于内热针在损伤的竖脊肌肌肉区域打孔，深度达骨膜，而打孔所致的微小创伤，可以重建受损的肌肉结构，促进血液循环，并减轻局部肌肉痉挛，从而使萎缩的肌肉恢复正常的生理结构。而腰大肌位于腰椎横突的前方，位置较深，治疗时内热针未能刺入腰大肌，内热针松解术对其直接作用较小，但是后侧竖脊肌恢复正常功能以后，腰椎旁肌肉平衡系统得到改善，腰大肌将会进一步得到修复。

VAS评分量表虽然可以受主观因素影响，但它简单易懂，便于操作，因此具有良好的信度和效度，目前广泛应用于临床实践。ODI量表共有９个方面内容：腰背部／腿疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行，考虑到国人比较保守，剔除了“性功能”的指标。每项评分是０～５分，将９个条目答案的相应得分累加后，计算其占最高总得分（45分）的百分比，即为ODI，患者得分越高说明功能障碍越重。本研究中患者经内热针治疗后１个月时VAS和ODI评分均较治疗前降低，说明内热针松解术可缓解患者疼痛程度和改善功能障碍。另外治疗组经治疗前后VAS和ODI评分的差值与竖脊肌和腰大肌的萎缩程度变化大小成正相关，说明患者腰骶部疼痛症状与竖脊肌和腰大肌的萎缩程度关系密切，为治疗腰椎间盘突出症提供了一种新的思路。

内热针松解术作为治疗骨骼肌损伤的一种新方法，在我国宣蛰人创立的银质针疗法的基础上，摒弃了银质针尾加热艾条的方式，改进成外由医用钢外管内有电阻丝的内热针，并通过仪器进行加热治疗肌肉损伤。这种治疗方法将针刺与热疗有机地结合在一起，其可以提高损伤肌肉组织内血管内皮生长因子和超氧化物歧化酶的活性，减少丙二醛含量，降低γ神经元的兴奋性，通过负反馈减弱α运动神经元的传出冲动，从而增加组织血液循环，减轻无菌性炎症，降低肉张力，缓解肌肉痉挛。

越来越多的研究表明椎旁肌肉在维持腰椎稳定性中的作用，认为椎旁肌肉损伤，力学关系失衡为腰椎间盘突出症的主要发病原因。因此内热针松解术正是将治疗损伤椎旁肌肉作为切入点，快速恢复椎旁肌肉群的生理功能，进而恢复腰椎稳定性。因此内热针松解术治疗腰椎间盘突出症疗效显著，值得临床中进一步进行推广。

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