一、病史简介

患者

男，64岁，农民，于.09.30医院神经内科。

主诉

突起右侧肢体乏力12+小时，神志障碍9+小时。

现病史

患者家属代诉入院12+小时前无明显诱因出现右侧肢体乏力，上肢持物不能，下肢站立不稳，步态蹒跚，无明显头痛、头昏，无恶心呕吐，无四肢抽搐、神志障碍等不适，患者未予以重视。9小时前突发右侧面部抽搐，后呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无四肢抽搐、无大小便失禁，医院。头胸部CT示：头颅未见明显异常，右上肺结核纤维硬结改变，支气管疾患并肺气肿。考虑脑梗死，予以改善循环、护脑、护胃等对症治疗。

现患者为求进一步治疗转入我院。急诊以“脑梗死”收入神经内科。自发病以来，患者意识状态如上述，未进食进水，大小便未解。体重较前未见明显减轻。

既往史及个人史

1月前有短暂性脑缺血发作（TIA）。否认“高血压、糖尿病”病史。

患者生于常德，长期居住本地，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史。平素喜欢生吃冰箱内奶制品。

二、入院检查

体格检查

T36.2℃，P88次/分，R22次/分，BP/78mmHg，神志模糊。查体欠配合。双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音粗糙，双侧可闻及肺部啰音。心前区无隆起，心浊音界正常，无震颤，无心包摩擦感，心率次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未扪及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱无畸形，双侧下肢无水肿。

高级智能活动：神志模糊，不言语，认知功能检查不能配合。颅神经：双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏，双眼右侧凝视，右侧鼻唇沟稍浅。运动系统：无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体肌力4-5级，右侧肢体肌力2-3级，肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）。感觉系统：浅感觉及深感觉检查不能合作。脑膜刺激征：双侧克氏征（+）。

实验室检查

血常规：白细胞计数14.50×10^9/L，中性粒细胞百分率89.4%，红细胞计数4.32×10^12/L，血红蛋白.0g/L，血小板计数×10^9/L；

辅助检查

头颈段CTA：右侧椎动脉纤细，右侧大脑中动脉上干分支减少。

初步诊断

1.脑梗死（前循环动脉粥样硬化型？）

2.肺部感染

3.右上肺陈旧性肺结核

4.肺气肿

5.支气管炎

入院时，予头孢他啶抗感染治疗。

三、进一步检查、诊治过程和治疗反应

.09.30

入院后，患者出现发热，体温38.4℃。

腰穿检查：脑脊液压力mmH2O。

脑脊液常规：颜色清亮，白细胞数×10^6个/L，潘氏试验阳性(++)，红细胞计数×10^6个/L，白细胞分类多核稍占优。

.10.01

MRI头颅平扫+颅脑弥散成像报告：1）左侧丘脑梗死灶可能性大；2）幕上脑白质缺血性脱髓鞘（Fazekasscale-2级）；3）老年性脑改变；4）左侧筛窦囊肿。左侧丘脑及海马可见长T1长T2信号。增强有强化。

凝血四项、血沉、风湿、免疫、狼疮、甲功三项、二便常规、新冠核酸检测、抗酸染色、结核杆菌DNA、PCT、结核抗体、内毒素定量、肿瘤标志物、TORCH、血管炎三项、抗中性粒细胞抗体、输血前四项等检查结果均无明显异常。

.10.03

复查腰穿检查：脑脊液压力mmH2O。

脑脊液常规检查：颜色红色，潘氏试验阳性(++)，红细胞计数×10^9个/L，白细胞计数x10^6个/L，白细胞分类多核稍占优，提示血性脑脊液。

因此，不排除动脉瘤所致蛛网膜下腔出血及血管痉挛。

当天完善脑血管造影：左侧颈内动脉狭窄，未见动脉瘤。

采集脑脊液送检mNGS。

.10.04

头颅CT提示蛛网膜下腔出血。动态脑电图：中度异常脑电图，可见癫痫波。

.10.05

抗蛋白酶3抗体(PR3-Ab)、抗髓过氧化物酶抗体(MPO-Ab)、抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA、抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA、抗肾小球基底膜抗体(GBM）抗双链DNA测定结果均为阴性；抗核抗体(ANA)1:80（正常范围）。

结核菌素试验（PPD）和C2均为阴性。

脑脊液传统培养（第1次）阴性。

痰涂片抗酸染色（第1次）阴性。

.10.06

mNGS回报结果：单核细胞增多性李斯特菌（条特异性序列）。

调整治疗方案为：氨苄青霉素+甲氧苄氨嘧啶+磺胺甲基恶唑。

.10.07

肿瘤标志物、自身免疫相关性脑炎抗体（血及脑脊液）结果均为阴性。

.10.08

痰涂片抗酸染色（第2次）：阴性。

.10.09

腰穿压力mmH2O，颜色淡黄色。脑脊液常规：白细胞计数34x10^6个/L，红细胞计数8x10^9个/L，白细胞分类单核占优。

.10.10

脑脊液传统培养（第2次传统培养送检）：涂片结果提示革兰氏阳性杆菌，培养结果为李斯特氏菌。药敏结果提示对克林霉素、环丙沙星、红霉素、左旋氧氟沙星和四环素均耐药。

依据病原学结果，适当调整抗生素，治疗后患者体温正常，神志清楚，颅神经（-），颈软，四肢肌力、肌张力正常，双克氏征（-），双巴氏征（-）。

.10.15

痰涂片抗酸染色（第3次）：阴性。

.10.19

复查腰穿：脑脊液压力mmH2O。

脑脊液常规检查：颜色清亮，葡萄糖4.85mmol/L，氯测定.0mmol/L，微量总蛋白定量6.0mg/L，红细胞计数40×10^6个/L，白细胞未见；墨汁染色和革兰染色均为阴性。

.10.30

经过一个月的治疗后，复查头部MRI，提示颅内病灶较前（.10.01）减少。

.11.10

腰穿提示压力正常，脑脊液常规实验室检查均正常，患者病情好转，遂出院。

治疗方案

1.脱水降颅压：复方甘露醇mlivbydripq8h，甘油果糖mlivbydripq12h；

2.抗癫痫：左乙拉西坦片0.5g鼻饲bid；

3.化痰：溴己新4givbydripq8h；

4.抗感染：头孢他定2.0givbydripq8h，3天后改为美罗培南2.0givbydripq8h，培养结果出来后改为氨苄西林3.0givbydripq8h+甲氧苄啶磺胺甲恶唑mg鼻饲bid；

5.营养支持：复方氨基酸mlivbydripbid；

6.维持电解质平衡。

四、最终诊断与诊断依据

最终诊断

1.单核细胞增多性李斯特菌脑膜脑炎

2.蛛网膜下腔出血

3.肺部感染陈旧性肺结核

4.继发性癫痫

诊断依据

患者老年人，突起右侧肢体乏力12+小时，神志障碍9+小时。医院头胸部CT示：头颅未见明显异常，右上肺结核纤维硬结改变，支气管疾患并肺气肿。1月前有短暂性脑缺血发作（TIA）。

入院查体双侧肺呼吸音粗糙，双侧可闻及肺部啰音，神志模糊，不能言语，双眼右侧凝视，右侧鼻唇沟稍浅，右侧肢体肌力2-3级，脑膜刺激征阳性。血常规提示白细胞升高。首次腰穿提示颅内压升高，潘氏试验阳性(++)。复查腰穿脑脊液压力升高，呈红色，潘氏试验阳性(++)，红细胞计数x10^9个/L，头颅CT提示蛛网膜下腔出血。脑电图：中度异常脑电图，可见癫痫波。肿瘤标志物、自身免疫相关性脑炎抗体（血及脑脊液）结果均为阴性。

虽然多次痰涂片抗酸染色阴性，但脑脊液送mNGS检出单核细胞增多性李斯特菌。随后，脑脊液第2次常规病原学检查：涂片提示革兰氏阳性杆菌，培养结果也是李斯特氏菌，提示为李斯特菌感染。结合患者平素喜欢生吃冰箱内奶制品，患病前曾食用冰箱内未经加热的食物等情况，故诊断为单核细胞增多性李斯特菌感染引发的脑膜脑炎。

五、经验与体会

单核细胞增多性李斯特菌是一种嗜冷性的病原微生物。在寒冷环境下，例如冰箱，它相比其他微生物具有明显的竞争优势，尤其适应在食品加工设施中生存，通过交叉污染进入最终产品（如即食）。

食用受单核细胞增多性李斯特菌污染的食物被认为是导致李斯特菌病的主要原因。李斯特菌的侵袭性形式可导致CNS感染，在这些情况下，即使进行充分的抗生素治疗，总死亡率仍保持在30%左右，颅内出血是李斯特菌病的罕见的并发症。

本案例的患者起病急，患病前曾食用冰箱内未经加热的食物。入院后，患者病情迅速发展，发热，颅内压持续升高，头颅CT提示蛛网膜下腔出血。多次痰涂片抗酸染色均为阴性。在常规病原学检查均无法明确病因的情况下，取脑脊液外送mNGS测序，快速鉴定为单核细胞增多性李斯特菌。随后的涂片结果提示革兰氏阳性杆菌，传统培养方法则进一步印证了此前的mNGS结果。

依据病原学结果，逐步调整抗生素治疗方案，患者体温逐渐恢复正常。由于及时开展了针对性的治疗，有效地避免了不可逆性脑损害进展。本案例充分凸显了mNGS无偏倚、无需预设、广覆盖和快速周转的优势，作为常规病原学检查的补充手段，可协助临床快速精准明确感染病因。

参考文献

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